左西孟旦对先天性心脏病术后低心排血量综合征患儿的临床疗效及对肾功能影响分析

张 坚, 董 媛, 高金霞, 王梦杰， 次玲娟， 李瑞真， 宿亚柳

(河北省石家庄市第六医院功能科， 河北 石家庄 050000)

低心排血量综合征(LCOS)属于先天性心脏病术后的常见并发症，该疾病不仅会增加机械通气时间、监护时间、治疗时间及住院时间，同时低心排血量还会造成全身组织器官灌注不足，是引起肾脏损伤的主要原因，常表现为急性肾损伤，是导致CHD患儿死亡的主要因素[1]。目前对患儿肾功能的损害，尚缺乏有效的预防措施，临床常常将调整患者心脏负荷，提升其心肌收缩力以及维持正常心率为主，多以儿茶酚胺类药物进行治疗，但此类药物会导致心率加快、血管收缩等不利影响[2]。而左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂，该药物能够提升心肌肌钙蛋白对钙离子敏感性，加长钙作用时间，降低钙所导致的心率失常，达到扩张血管、提升心肌收缩力的目的,有最新临床研究显示左西孟旦或许能够改善患者肾功能[3]。目前关于左西孟旦在CHD术后LCOS中的疗效观察较少，本次研究纳入CHD术后LCOS患儿，观察应用左西孟旦后的疗效及对肾功能的影响，研究记录如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月至2020年8月于石家庄市妇幼保健院行CHD手术后24h内并发LCOS，使用更多的剂量常规血管活性药仍不可改善患儿的病情后联合左西孟旦治疗的患儿42例为研究对象。男22例(55.0%)，女20例(50.0%)；年龄中位数3(1～9)个月，体质量中位数4.8(2.5～12.8)Kg；房室间隔缺损11例(26.19%)、室间隔缺损10例(23.81%)、右心室双出口5例(11.90%)、法络四联症6(14.29%)例、完全性大动脉转位3例(7.14%)、完全性肺静脉异位引流3例(7.14%)、其他4例(9.53%)。纳入标准：①心动过速、低血压、中心-末梢体温差距大、少尿；②使用有创心排血量监测仪监测显示心脏指数：2.0～2.5L·min-1·m2。③中心静脉压(CVP)≥8mmHg(1mmHg=O.133kPa)。④临床资料完整。排除标准：①妊娠<35周早产儿；②术前使用气管插管患儿；③治疗前存在肾功能损伤患儿。

1.2方法:予以全部患儿镇痛镇静肌松治疗，并在此基础上进行多巴胺(亚邦医药股份有限公司，国药准字：H32023366)5～10μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H32020858)5～10μg·kg-1·min-1，肾上腺素(山西振东泰盛制药有限公司，国药准字：H14020817)0.05～0.2μg·kg-1·min-1，行静脉治疗，若仍存在LCOS患儿，可联合左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字：H20100043)与葡萄糖注射液混合配置，经中心静脉导管给予0.1μg·kg-1·min-1持续微量速度进行泵输入，时间为48h。

1.3观察指标:围术期基本情况：观察记录患儿体外循环时间、主动脉阻断时间、辅助循环时间、气管插管时间、PICU滞留时间、总住院时间。观察记录患儿应用左西孟旦前(T0)及用后24h(T1)、48h(T2)、72h(T3)各项指标变化。①血流动力学：心率(HR)、收缩压(SBP)、CVP；②血液代谢指标：B型脑利钠肽水平(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白(cTnI)、血乳酸(Lac)；③血管活性指标：心排指数(CI)水平及血管活性药物评分(VIS)，VIS计算方法：VIS=多巴胺(μg·kg-1·min-1)×1+多巴酚丁胺(μg·kg-1·min-1)×1+米力农(μg·kg-1·min-1)×10+肾上腺素(μg·kg-1·min-1)×100+去甲肾上腺素(μg·kg-1·min-1)×100+垂体后叶素(U·kg-1·min-1)×l0000；④肾功能指标：血肌酐(Scr)、累积液体负荷量。收集Scr水平、液体出入量、超负荷液体量，计算Scr增加值、累计超负荷液体量。

1.4统计学分析:采用SPSS23.0处理数据，所有数据均采用探索性分析，非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示。应用非参数检验方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患儿围术期基本情况：体外循环中位时间95.3(69～133)min；主动脉阻断中位时间63.8(47～143)min；辅助循环中位时间48.9(33～115)min；气管插管中位时间99.8(60.9～164.6)h；PICU滞留中位时间10.5(6.0～15.7)d；总住院中位中位时间32.3(22.2～47.1)d；死亡1例(2.4%)。

2.2不同时刻患儿血流动力学指标变化：与T0时刻相比，T1～T3时刻患儿HR呈不断下降趋势，SBP呈不断上升趋势(均P<0.05)，CVP无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同时刻患儿血流动力学指标变化[M(P25，P75)]

2.3不同时刻患儿血液代谢指标变化：与T0时刻相比，T1时刻患儿NT-proBNP水平显著上升(P<0.05)，T2～T3时刻逐渐下降至T0时刻水平，对比无显著差异(P>0.05)；与T0时刻相比，T1～T3时刻cTnI、Lac水平呈不断下降趋势(均P<0.05)。见表2。

表2 不同时刻患儿血液代谢指标变化[M(P25，P75)]

2.4不同时刻患儿血管活性指标变化：与T0时刻相比，T1～T3时刻患儿呈不断上升趋势(均P<0.05)；与T0时刻相比，T1时刻患儿VIS显著上升(P<0.05)，T2～T3时刻逐渐下降至T0时刻水平，对比无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 不同时刻患儿血管活性指标变化[M(P25，P75)]

2.5不同时刻患儿肾功能指标变化：与T0时刻相比，T1～T2时刻患儿血Scr先呈上升趋势，T3时刻逐渐下降(P<0.05)；与T0时刻相比，T1～T3时刻患儿累积液体负荷量水平呈不断下降趋势(均P<0.05)，见表4。

表4 不同时刻患儿肾功能指标变化[M(P25，P75)]

3 讨 论

目前学者认为CHD术后发生LCOS的影响因素主要为术中主动脉阻断后，心脏发生缺血，心肌细胞供养需求失常，无氧代谢增加，致使酸性代谢物累计在心肌细胞内，细胞大量钙离子的堆积发生钙超载，同时心肌细胞会产出大量氧自由基，导致心肌细胞受损。而术后主动脉开放恢复血液供应，大量钙离子内流致使心肌细胞内离子浓度提升，加重心肌细胞损伤，导致心肌功能的进一步下降[4]，同时LCOS的发生会导致患儿全身组织灌注不足，发生缺氧、酸中毒及肾功能障碍等[5]。故此治疗LCOS患儿需在心肌功能基础上同时对肾脏功能采取相应的干预措施。

左西孟旦为Ca2+-心肌敏化剂，可加强细胞内钙浓缩与肌钙蛋白C结合提高其敏感性，且不依赖于环磷酸腺苷(CAMP)的产生，因此它可以最大限度地减少氧耗量、心律失常和儿茶酚胺抵抗[6,7]。其次可开放平滑肌上ATP敏感的钾通道，调节细胞内钙离子浓度，导致血管扩张，降低外周血管阻力。本此研究结果显示，与T0时刻相比，T1～T3时刻患儿HR呈不断下降趋势，SBP呈不断上升趋势(均P<0.05)。与T0时刻相比，T1时刻患儿NT-proBNP水平显著上升(P<0.05)；与T0时刻相比，T1～T3时刻cTnI、Lac水平呈不断下降趋势(均P<0.05)；与T0时刻相比，T1～T3时刻患儿呈不断上升趋势(均P<0.05)；与T0时刻相比，T1时刻患儿VIS显著上升(P<0.05)。表明左西孟旦可显著缓解患儿血流动力学及全身组织灌注，减少心肌损伤。本研究与华影[8]等研究结果基本一致。

最新的临床试验提示，左西孟旦能够改善明显降低急性失代偿心力衰竭患者的肾脏缺血再灌注损伤，增加肌酐清除率及肾小球滤过率。本次研究结果显示，与T0时刻相比，T1～T2时刻患儿血Scr先呈上升趋势，T3时刻逐渐下降(P<0.05)；与T0时刻相比，T1～T3时刻患儿累积液体负荷量水平呈不断下降趋势(均P<0.05)。究其原因可能为:①左西孟旦可以通过激活ATP依赖性钾通道来诱导外周动脉和静脉扩张，改善全身组织灌注，降低LCOS所引发的脏器缺血及损伤[9]。②左西孟旦可通过增加肾素-血管紧张素系统的活性，抑制血管紧张素Ⅱ介导的肾小球系膜细胞收缩来，从而增加肾小球超滤系数和肾小球滤过率[10]。

综上所述，左西孟旦可改善LCOS患儿全身组织灌注水平，增强心肌收缩能力，未出现心律失常等不良反应，且对肾功能具有一定的保护作用，有利于患儿病情恢复。本次研究为回顾性分析，未进行严格临床对照试验标准；病例选择有限，尚需对患有或不伴有肾功能损伤的患儿进行使用左西孟旦后的影响对比研究，进一步证实其疗效。