药物涂层球囊扩张与经皮腔内球囊扩张合并支架植入术对下肢动脉硬化闭塞病变患者治疗的各项临床指标的影响

张恺欣, 张 明, 陈 军, 王 硕

(江苏省南京鼓楼医院集团宿迁医院， 江苏 宿迁 223800)

下肢动脉硬化闭塞病变(Lower Extremity Atherosclerotic Occlusive Disease，LEAOD)作为一种血管外科病症，发病具有隐匿性，初期阶段无明显症状，随疾病进展可发生静息痛、间歇性跛行，甚至出现肢体溃疡，导致截肢甚至死亡[1,2]。现阶段，临床治疗LEAOD多选用经皮腔内血管成形术(Percutaneous Tranluminal Angioplasty，PTA)，此术式操作简便，且疗效良好，但术后易出现再狭窄，影响预后[3]。近年来，药物涂层球囊(Drug coated balloon，DCB)在LEAOD治疗中受到了广泛关注，但疗效尚未完全明确。本研究对象为88例LEAOD患者，分析DCB与经皮腔内球囊扩张合并支架植入术治疗LEAOD的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：采用回顾性分析方法，研究对象为2017年3月至2022年2月入院的88例LEAOD患者，根据治疗方式分为研究组(44例)与对照组(44例)。纳入标准：①经影像学(彩超、MRA、CTA)检查确诊LEAOD；②符合PTA指征，即下肢动脉狭窄程度≥70%或闭塞，病变长度<20cm；③Rutherford分级2～5级；④资料完整。排除标准：①伴脏器功能障碍；②靶血管重度钙化或病变纡曲，导丝不能通过；③6周内有急性血栓形成，且行溶栓治疗；④伴精神病症。研究组男26例，女18例；年龄57～79岁，平均(61.68±9.14)岁；踝肱指数(Ankle Brachial Index，ABI)0～0.69，平均(0.42±0.15)；Fortain分期：8例Ⅱ期，23例Ⅲ期，13例Ⅳ期。对照组男27例，女17例；年龄53～75岁，平均(61.82±9.27)岁；踝肱指数(Ankle Brachial Index，ABI)0～0.68，平均(0.41±0.13)；Fortain分期：7例Ⅱ期，25例Ⅲ期，12例Ⅳ期。两组资料差异无统计学意义，可比较(P>0.05)，均知情并同意研究，经医学伦理委员会批准同意。

1.2方法:两组术前3d均行常规双抗治疗，即：口服波立维(生产厂家、批准文号、规格依次为Sanofi Winthrop Industrie、J20130083、75mg*7片/盒)，75mg/次，1次/d；口服阿司匹林(生产厂家、批准文号、规格依次为拜耳医药保健有限公司、J20171021/100mg*30片)，100mg/次，1次/d。同时，两组均给予局部浸润麻醉，患侧或者对侧股总动脉予以改良Seldinger法穿刺，穿刺后置入动脉鞘，手术过程中行全身肝素化，行下肢动脉造影确定动脉闭塞段或者狭窄段，置入V18导丝、0.014或0.035泥鳅导丝；对照组予以经皮腔内球囊扩张，研究组予以DCB扩张，扩张完成后再次行造影检查，若病变血管剩余狭窄>50%或者出现严重限流性夹层，即放置自膨式裸支架。两组术后1周内均行低分子肝素抗凝治疗，出院后予以阿司匹林100mg/d、利伐沙班5mg/d(终身服药)。

1.3观察指标:观察两组临床指标[晚期管腔丢失(Late Lumen Loss，LLL)值、下肢动脉狭窄程度、下肢动脉最小管腔直径(Minimum Lumen Diameter，MLD)、ABI]及术后恢复情况(恶性事件发生率、靶病变血管血运重建率、再狭窄率、Rutherford分级)。ABI=胫前或后动脉收缩压/肱动脉收缩压(于小腿中段部位缠绕袖带，气囊对准胫前动脉，于小腿下端前部胫前动脉波动位置放置听诊器测定收缩压，肱动脉收缩压使用同一方式测定)。手术过程中与随访3个月内病变血管管腔最小直径差值为LLL值。选取彩超测定MLD。两组术后给予随访，时间3个月，对Rutherford分级≤3级人数与>3级人数予以统计。靶病变血运重建判定标准：随访3个月内病变血管再次出现闭塞或>75%严重狭窄，需予以旁路手术或PTA治疗。再狭窄评定标准：随访3个月内下肢动脉DSA或CTA检查显示再次闭塞或狭窄程度>50%。恶性事件包括截肢、坏疽。

2 结 果

2.1两组临床指标比较:两组术后首日ABI差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月ABI高于术后首日，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后3个月ABI较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后首日LLL值、下肢动脉狭窄程度、MLD差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月LLL值、下肢动脉狭窄程度、MLD低于术后首日，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后3个月LLL值、下肢动脉狭窄程度较对照组更低，下肢动脉MLD更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

组别下肢动脉MLD(mm)术后首日 术后3个月 t PABI术后首日 术后3个月 t P研究组3.74±0.613.48±0.532.1340.0360.49±0.150.81±0.189.059<0.01对照组3.81±0.572.13±0.3416.790<0.010.51±0.160.65±0.173.978<0.01t0.55614.2210.6054.287P0.579<0.010.547<0.01

2.2两组术后恢复情况比较:两组术后3个月恶性事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后3个月靶病变血管血运重建率、再狭窄率及utherford分级≤3级率更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较n(%)

3 讨 论

LEAOD是一种血管外科常见病症，由于饮食习惯改变以及人均寿命延长等因素，其发病率呈逐年升高趋势，发生机理主要为动脉粥样硬化累及下肢动脉，早期阶段症状不显著，随疾病进展可出现下肢疼痛、坏疽、溃疡等症状，严重者可能出现截肢甚至死亡[4]。现阶段，临床治疗LEAOD以血运重建为主要目标，PTA手术作为一种常用术式，具有操作简便、禁忌症少、耐受性好、依从性高等一系列优势，已经逐渐取代动脉搭桥、动脉内膜剥脱等治疗方式，疗效良好，但术后易出现支架内再狭窄，导致临床应用推广受限，因此如何减少术后再狭窄率，提升病变血管通畅率，已经成为目前PTA研究的热点之一[5]。

PTA术后再狭窄发生原因尚未完全明确，大部分学者认为支架内再狭窄属于动脉血管对内膜损伤的过度愈合反应，包括血管重塑、新生内膜组织过度增生、支架内急慢性血栓形成等，且新生内膜组织过度增生是导致再狭窄发生的一个重要因素[6]。手术期间球囊扩张可引起血管内膜出现不同程度的损伤，过度暴露内膜下胶原纤维可致使内膜损伤位置血小板大量沉积形成血栓，且受损区域炎性反应可诱发血管平滑肌细胞过度增生，导致大量细胞外基质合成，增加血管内膜厚度，最终引起管腔狭窄[7]。PTA术中植入血管支架虽然可有效提升术后短期通畅率，但植入支架后产生的慢性刺激、内膜下胶原组织暴露、血管内皮细胞损伤等一系列因素会导致术后血管内膜增生进一步加重，影响PTA疗效。因此，寻找更为合理、有效的治疗方式对改善LEAOD患者预后尤为必要。

近年来，下肢动脉缺血性病症治疗中DCB的应用范围逐渐扩展，其主要由球囊表面覆盖的药物涂层及球囊扩张导管构成，涂层多处于球囊平直部分，以雷帕霉素、紫杉醇等为主要涂层药物[8]。相关研究[9]显示，动脉内膜与涂层药物接触之后，涂层药物可迅速被吸收并完成生物转化，可对动脉内皮细胞DNA合成产生持续性抑制，维持微管结构平稳，避免纺锤丝或纺锤体形成，于分裂前期终止细胞分裂，在此基础上对平滑肌细胞过度增生予以抑制，提示涂层药物可有效缓解PTA治疗过程中血管壁受到的炎性刺激；同时，DCB扩张可促使血管内膜撕裂，使球囊表面的紫杉醇等抗增殖药物快速挤压至血管壁内，进一步增强抗细胞增殖作用，避免术后再狭窄。本研究中，两组术后3个月ABI高于治疗前，且研究组术后3个月较对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后3个月LLL值、下肢动脉狭窄程度、MLD低于术后首日，且研究组术后3个月LLL值、下肢动脉狭窄程度较对照组更低，下肢动脉MLD更高，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组术后3个月靶病变血管血运重建率、再狭窄率及utherford分级≤3级率更低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后3个月恶性事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。提示LEAOD治疗中DCB疗效显著，可进一步改善患者动脉狭窄状况，提升其ABI值，促使下肢动脉血流快速恢复，降低再狭窄率，且恶性事件均较少，安全性高。但DCB治疗中球囊表面可能出现药物丢失状况，尚未解决血管弹性回缩问题，所以无法完全取代支架植入术，必要时需行补救性支架植入术[10]。除此之外，DCB治疗应注意以下几点，即：①不能重复使用DCB，DCB释放之后需再次扩张病变血管，严格控制术中药物使用剂量，防止用药不合理影响患者疗效及安全。②DCB包装打开之后应尽快进行手术操作，最大程度缩短球囊包装打开至扩张于病变位置的时间，在此基础上减少药物至病变前的损失，通常情况下DCB包装打开2min内进入血管腔至病变位置，并予以行扩张操作。③通常情况下，扩张压力控制在7～8 atm范围内，时间60s。④DCB长度应多于病变血管远近端3～5mm。⑤DCB直径应超过预扩球囊直径1～2mm。⑤DCB不能直接扩张狭窄病变，应以充分预扩为前提使用。

综上所述，DCB用于LEAOD治疗中效果显著，可进一步改善患者动脉狭窄状况，提升ABI值，加速下肢动脉血流恢复，减少再狭窄与恶性事件率。但是，由于本研究以回顾性分析法，研究病例的选择上缺乏客观性，过于主观，可能存在信息偏倚，且由于病例数少、观察时间稍短等因素影响，结果有待验证。