经皮椎弓根钉内固定结合自固化磷酸钙伤椎强化治疗胸腰椎骨折的临床疗效

王 静， 刘佳骥， 孙彦豹， 金宝城， 徐文硕， 白 冰

(河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

经皮椎弓根螺钉内固定技术越来越多的应用到胸腰椎骨折的治疗中，但对于压缩比较多的胸腰椎骨折采用经皮椎弓根螺钉系统复位后，椎体的高度得到了恢复，但是椎体内骨小梁支架结构无法做到同时恢复，从而形成一定的椎体内空隙，加上骨折椎体上下方椎间盘的损伤，使前中柱结构丧失了完整性，如果不能及时的重建恢复椎体前中柱的结构完整性，纵然有较为强力的后路内固定，后期也容易出现椎体坍塌和矫正度的丢失[1]，严重时会出现金属疲劳而内固定断裂[2]。为增加复位后椎体前柱的稳定性，减少椎体高度的丢失，本研究采用经皮椎弓根钉内固定结合微创自固化磷酸钙伤椎强化治疗胸腰椎体骨折，取得了良好的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准:纳入标准：①年龄小于65岁；②AO分型A型椎体压缩性骨折；③单个椎体骨折；④伤椎后缘完整，无神经症状；⑤椎体高度丢失>30%或后凸角>15度。排除标准：①病理性骨折或陈旧性骨折；②患者全般状况比较差，不耐受手术；③严重骨质疏松患者；④Chance骨折；⑤骨折脱位。

1.2一般资料:2019年6月至2020年6月共61例患者符合上述标准，纳入本研究。依据医患沟通结果分为两组。两组患者的术前一般资料(见表1)，两组患者在年龄、性别、骨折部位和受伤至手术时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署了知情同意书，并获医院伦理委员会的批准(202110号)。

表1 两组患者一般资料比较

1.3手术方法:两组患者均需全麻，取俯卧位，先行通过体位及调整牵引床闭合复位。均行伤椎上下两个椎体的短节段固定。单纯固定组：透视定位伤椎上下相邻椎体的椎弓根，分别纵行切开4个约2cm切口，透视引导下，用穿刺椎经椎弓根穿入椎体，拔出针芯，置入导针，拔出穿刺椎，沿导丝依次放入扩张套筒，拔出1级套筒，用空心攻丝扩大钉道，选择合适的长尾单向空心椎弓根钉延导针方向拧入，取出导针，在伤椎上下相邻椎体上分别置入4枚椎弓根钉。C型臂透视内固定良好，安装固定连接棒。强化固定组：分别于伤椎上下椎体置入4枚椎弓根钉后，先连接一侧固定棒，复位椎体，透视确定伤椎对侧椎弓根，切开约1cm切口，用直径4.0mm的穿刺椎在X线引导下，经对侧椎弓根穿刺进入椎体，深度到达椎体后中后1/3处，拔出针芯。透视正侧位位置合适，取磷酸钙骨水泥5～7g与固化剂混合，调制均匀，注入推注器内，将推注器经穿刺椎插入椎体中前1/3处，注入伤椎，侧位透视注意避免向后方渗漏，完成强化后，连接对侧固定棒(典型病例见图1)。两组患者均术后48h内复查X线，术后第3天在腰部支具保护下起床功能锻炼。应用抗生素24h，每3d换药一次，术后10～12d拆线。定期复查，腰部支具固定3～5个月，半年内避免重体力劳动。

图1 典型病例

1.4评价指标:记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[3]和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[4]评价临床结果。影像检查手术前、后伤椎压缩比[5]：伤椎前侧壁高度/[(上节椎体前侧壁高度+下节椎体前侧壁高度)/2]×100%、矢状位Cobb角[6]：在胸腰段脊柱侧位X线片做伤椎上节及下节椎体终板的延长线的垂线，测量两垂线的夹角、末次随访时记录伤椎前缘丢失量：[(术后伤椎前缘高度-末次随访高度)/术后伤椎前缘高度]×100%及Cobb角丢失量：末次随访Cobb角-术后Cobb角。观察骨折愈合情况和内固定失效情况。

患者女性，62岁，坠落伤致胸12椎体骨折，行微创自固化磷酸钙伤椎强化治疗。1a：术前正位片胸12椎体骨折，A型，1b：术前侧位片胸12椎体骨折，Cobb角术前=22.7度；伤椎压缩比术前=61.7%，椎体压缩明显，1c经皮椎弓根螺钉复位良好，术后可见自固化磷酸钙弥散良好无渗漏，Cobb角术后=1.6度；伤椎压缩比术后=98.2%。1e：术后23个月随访，椎体骨折愈合良好，自固化磷酸钙大部分吸收，少量残余，椎体形态良好，椎板无明显塌陷，Cobb角末次=3.5度；伤椎压缩比末次=96.3%；Cobb角丢失量=1.9度；伤椎压缩比丢失量=1.9%。

2 结 果

2.1围手术期情况:所有患者均顺利完成手术，强化固定组发生1例磷酸钙椎旁渗漏，患者无神经症状。两组患者围手术期资料(见表2)，单纯固定组的手术时间小于内固定强化组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在术中出血量、切口长度、住院时间的差异均无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者切口均甲级愈合。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2随访结果:所有患者随访13～25个月，平均(15.95±0.76)个月。随访过程中，临床与影像确诊两组均无骨折不愈合发生；影像确诊内固定失效情况的发生，单纯内固定组为(2/31)，强化固定组为(0/30)，两组间差异统无计学意义(P=0.492)。所有内固定失效均发生在术后10个月以上，顺利取出内固定物。两组患者手术前后VAS评分、ODI评分之间的差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时单纯内固定组的VAS评分、ODI评分均高于内固定强化组(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者随访资料与比较

2.3影像学评估:两组患者手术前、后伤椎压缩比、矢状位Cobb角之间的差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时单纯内固定组的伤椎前缘丢失量、Cobb角丢失量均大于内固定强化组(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者影像学评估结果与比较

3 讨 论

胸腰椎体骨折的治疗目的是保护神经组织，维持或者恢复神经功能；预防或纠正节段性塌陷和畸形；防止脊柱不稳和疼痛；允许早期下床活动并恢复功能；恢复正常的脊柱力学[7]。对于无神经症状的A型胸腰椎体骨折，如今普遍采用微创内固定系统治疗，但是微创内固定骨折复位后，起撑开作用的螺钉负荷过大，虽然椎体的外形可能已经恢复，但是椎体中松质骨压缩的部分并没有得到复位，给以后的椎间距离的变窄和脊柱矢状位后凸畸形的复发留下隐患[8]。为解决迟发性后凸的发生，许多学者主张椎体内植骨或伤椎置钉，在开放性手术中，椎体内植骨应用比较普遍，但经皮固定椎体内植骨的方式报道较少。

自固化磷酸钙成分及结构与骨组织中的无机盐相似，生物相容性较好，对细胞无毒性，能够与骨组织自然粘合，被人体吸收和替代。本研究将经皮椎弓根内固定技术与椎体成形技术相结合，在微创固定的同时行经皮椎体穿刺注射磷酸钙骨水泥进行植骨。文献报道，磷酸钙椎体内植骨后抗压缩负荷与正常椎体相近，早期经皮椎弓根螺钉系统复位撑开椎体后会留下椎体内空隙，磷酸钙骨水泥填充固化后可以使伤椎立即恢复一定的椎体强度[9]；并且在患者椎体内持续提供支撑，与椎弓根螺钉系统形成互补，增加椎体的初期稳定性，降低椎弓根螺钉所受的应力，减少断钉的发生[10]；且磷酸钙骨水泥在固化时不放热，对周围软组织的损伤较小,即使发生渗漏一般也不会导致严重神经损伤；磷酸钙骨水泥凝固后可以形成微孔结构，有利于新生骨的长入，防止椎体复位后“蛋壳”效应的产生，防止内固定失效。自固化磷酸钙的吸收时间常在一年以上，可降低取钉后新生骨承受的平均应力，减少椎体后凸畸形的复发。本研究显示末次随访时单纯内固定组的伤椎前缘丢失量、Cobb角丢失量均大于内固定强化组，VAS评分、ODI评分均高于内固定强化组，也印证了微创自固化磷酸钙椎体强化早期可以起到占位效应，后期可以减小椎体再塌陷的发生。本研究将经皮椎弓根钉内固定技术与经皮椎体成形技术相结合，在进行骨折复位的同时，应用磷酸钙人工骨进行椎体强化植骨，解决了经皮内固定技术不能椎体内植骨的不足，不仅能够增加骨折椎体初期的稳定性，也能减少后期椎体高度丢失的发生。

综上所述，经皮椎弓根钉内固定结合微创自固化磷酸钙伤椎强化治疗胸腰椎体骨折，可以减少后期椎体高度丢失及迟发性后凸畸形的发生，减少内固定失效的发生率，使患者获得更好的功能。但由于随访时间短、病例数不够多、非多中心研究，因此仍需进一步扩大样本量，观察远期效果，增加脊柱力学研究。