C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定切开复位内固定治疗闭合性指骨骨折的临床疗效

池昊天， 杨国勇， 唐晓俞， 汪 志， 吴冰霜

(四川省成都第一骨科医院运动医学科， 四川 成都 610000)

指骨骨折为骨科常见骨折类型，因手部位置特殊性，其骨折断端在肌腱、肌肉的牵引下易发生移位，因此虽然很容易复位，但稳定性差，需进行有效固定[1]。现阶段，临床治疗闭合性指骨骨折以手术方法为主，切开复位内固定是应用较广泛的手术方法，可较好地复位、对合、固定，但因属于开放性手术，组织损伤大，且术后瘢痕明显，影响手部整体美观甚至正常功能[2]。随着医学水平的提高及人们对术后美观度需求的提升，已有创伤更小的术式出现，C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定，无需切开皮肤，在透视下进行复位固定，可较大程度上减小组织损伤[3]。本研究旨在对比C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定、切开复位内固定治疗闭合性指骨骨折的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

1.1.1研究对象：纳入2017年4月至2021年4月期间我院131例闭合性指骨骨折患者，采用非随机同期对照及患者自愿原则进行分组，其中70例实施C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定，纳入观察组，61例实施切开复位内固定，纳入对照组。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较

1.1.2诊断标准：指骨骨折：①有手外伤史。②症状体征：骨折处明显疼痛、肿胀、活动受限，纵轴挤压痛，或可见骨擦感、畸形。③影像学检查：X线检查可明确骨折部位与骨折类型。骨折3周以内为新鲜骨折，超过3周则为陈旧性骨折。骨折未揭破皮肤为闭合性骨折。

1.1.3纳入标准：①符合指骨骨折诊断标准。②影像学检查证实为单处、闭合性骨折。③无既往手部外伤史。④临床及随访资料完整。

1.1.4排除标准：①陈旧性骨折，骨囊肿、纤维增生、肿瘤等因素所致的病理性骨折。②合并肌腱、神经损伤者。③合并糖尿病、类风湿等慢性病者。

1.2手术方法：对照组实施切开复位内固定：臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位；背外侧入路，显露骨折处，注意对骨膜、腱膜等软组织进行保护，减少骨膜剥离，尽可能避免附着有软组织的骨折碎块，必要时钛板外采用螺钉固定；复位后采用0.8mm克氏针对骨折块进行临时固定，在骨背外侧放置微型钢板，固定后将克氏针拔除；对周围软组织、肌腱侧腱束进行修复。观察组实施C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定：臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，上止血带；根据术前X线片检查明确骨折移位情况，行手法复位，C臂X线机透视确认复位良好；直径1mm克氏针自骨折线近端向远端进针，经皮刺入，到达骨折骨质后，根据骨折线方向及位置调节进针角度，经过骨折线，直至对侧皮质外；再次透视确认复位及克氏针固定情况，克氏针针尾在皮外3mm左右处弯折、剪断。

1.3观察指标：比较两组复位成功率，手术相关指标，术后并发症发生情况及术后6个月手关节活动度恢复情况。①复位成功率[4]：参照《中华医学会外科学会上肢部分功能评定试用标准》中骨折复位标准对术后复位情况进行评价，评价结果分为优、良、一般、差四个等级，优：关节活动度恢复至骨折前60%以上，肌力达4～5级，可恢复日常生活与工作；良：关节活动度恢复至骨折前40%以上，肌力达3级；一般：关节活动度恢复至骨折前30%以上，肌力达2级；差：未达上述标准。评价等级为优、良、一般者视为复位成功，比较复位成功率。对于骨折断端稳定性不佳者，予以支具保护2～3周后再行手指屈伸等活动。②围术期参数：记录两组手术时间及骨折愈合时间。③并发症：统计术后感染、内固定松动的发生情况。④手关节活动度：采用上肢部分功能手关节总活动度(TAM)量表对手关节活动功能进行评估，总分90～100分为优，70～89分为良，50～69分为一般，50分以下为差。

1.4统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件分析数据，性别、骨折侧、伤指部位、骨折分型、复位成功率、手关节活动度优良情况等计数资料以构成比或率表示，采用χ2检验，复位评价、TAM评价采用秩和检验，年龄、骨折至手术时间、手术时间、骨折愈合时间等计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者复位评价比较：两组复位成功率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 复位评价比较n(%)

2.2两组患者手术相关指标比较：观察组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 手术相关指标比较

2.3两组患者术后并发症比较：观察组术后感染、内固定松动总发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 术后并发症比较n(%)

2.4两组患者手关节活动度比较：观察组术后6个月TAM评价优良率高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 手关节活动度比较n(%)

2.5病例图片：C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定病例手术前后影像学表现见图1。

图1 手术前后影像学表现

3 讨 论

指骨骨折多为高能量伤，通常合并软组织及关节面损伤，常规治疗原则是实现复位及骨折愈合[5]。然而，指骨骨折后，长期制动可造成关节僵硬、肌腱粘连甚至畸形愈合，对手部外观与功能影响较大[6]。考虑到手部位置及功能的特殊性，目前认为指骨骨折的治疗目标是在解剖复位的基础上，骨折固定稳定轻便、关节面解剖结构恢复正常[7]。

近年来逐渐出现新的内固定材料，如微型钢板内固定，使手术疗效大幅提升[8]。但因指骨骨折部位解剖结构较为特殊，传统的内固定可对指骨肌腱结构造成损伤，引发肌腱粘连，甚至影响关节活动功能恢复[9]。切开复位内固定虽然方便骨折对位，但术中需剥离大范围骨膜及软组织，创伤较大，且影响骨折血运而造成骨折愈合延迟或愈合不佳，且切开手术术后瘢痕影响手部美观[10]。除此之外，且选择微型钢板作为内固定材料对手术操作要求较高，术中操作失误可造成软组织坏死、钢板外露，需二次手术进行修复。既往采用闭合复位外固定的方式以减小组织损伤、避免瘢痕，但其存在固定不稳定的血线，尤其是对于关节内骨折，固定难度显著增加[11]。本研究在闭合复位基础上，实施C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定。既往穿针固定术中通常由骨折远端至近端进针，其缺陷在于克氏针容易刺入关节，造成关节损伤，继发关节血肿、肌腱粘连。因此，本研究采用骨折线近端进针，骨折线远端穿出固定的方法，以解决上述问题。常规穿针固定术，发现进针过长后很难把握退针长度，可能存在退针过度甚至退出骨折线，造成固定不佳的情况，影响手术效果。本研究对操作进行改良，可皮下触及判断克氏针穿出对侧皮质的长度，方便调节，保证了固定稳定性，同时避免了多次透视。

本研究结果显示，C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定可获得与切开复位内固定相当的复位效果，证实其疗效确切。观察组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，证实C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定手术过程及术后骨折愈合速度更快，考虑原因为闭合复位穿针固定创伤小，避免了骨膜及周围组织大量剥离，肌腱及关节损伤较小，利于术后骨折快速愈合。除此之外，与切开手术相比，闭合复位穿针固定理论上而言可大大降低感染风险，避免因骨折断端不稳定或关节囊挛缩所导致的术后再次移位。对比两组患者术后并发症发现，观察组术后感染、内固定松动总发生率低于对照组，证实了上述观点。观察组术后6个月TAM评价优良率高于对照组，证实C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定术后远期患者手部关节活动功能恢复更佳，除了手术创伤造成的功能损伤差异之外，骨折愈合时间缩短可有利于术后早期活动及功能训练，故而功能恢复情况有所差异。

综上所述，C型臂X线机引导下闭合复位穿针固定可获得与切开复位内固定对闭合性指骨骨折相似的复位效果，且患者术后骨折愈合更快，感染、内固定松动等并发症发生率降低，手部关节活动功能恢复更佳。