腹腔镜治疗儿童肝囊型包虫病的研究进展

0 引言

肝包虫病(hepatic hydatid disease,HHD)又称肝棘球蚴病,由棘球蚴绦虫虫卵感染引起的一种慢性人兽共患性寄生虫病

,包虫病分布广泛、遍及全球,主要流行于畜牧业发达地区,我国高发区主要在新疆、青海、西藏、四川等西北、西南地区

,人主要因为误食被虫卵污染的食物和饮水而感染此病

,肝脏是最常见的寄生器官,约占总数75%

,其中临床上以细粒棘球绦虫引起的肝囊型包虫病(hepatic cystic echinococcosis,HCE)多见.由于儿童免疫系统尚未完善及生活卫生习惯不良使儿童成为包虫病的高危人群

;由于HCE呈膨胀性生长,随着儿童身体生长发育,包虫囊肿在体内逐渐增大生长的过程中可出现对周围组织的压迫引起腹部隐痛、食欲消退、或囊肿破入胆道引起梗阻性黄疸,由于儿童自我防护能力差,外伤可造成囊肿破入腹腔引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒等过敏反应,严重者甚至出现过敏性休克

,故HCE的治疗仍以手术为主.

随着近年微创手术和精准治疗理念的发展,使得腹腔镜技术随之推广,相关文献报道

,目前腹腔镜技术在成人HCE的治疗中已得到临床肯定,且在儿童HCE的治疗中其效果优于开腹手术,腹腔镜治疗肝囊型包虫病手术方式包括:腹腔镜完整包虫外囊摘除术、腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜内囊摘除术和腹腔镜内囊摘除+外囊次全切术

,因此笔者结合相关文献将上述手术方式在儿童HCE治疗中的应用情况作如下分析.

1 腹腔镜完整包虫外囊摘除术

腹腔镜完整包虫外囊摘除术可有效避免术中囊液外溢引起过敏反应及腹腔种植,目前已成为成人腹腔镜治疗肝囊型包虫病首选的根治性手术方式

;根据专家共识

及相关文献认为下列情况可考虑腹腔镜完整包虫外囊摘除术:(1)肝包虫囊肿位于腹腔镜下易暴露的部位,如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段;(2)包虫囊肿直径<10 cm,外囊壁厚度＞3 mm

;(3)病灶尚未侵犯重要血管、胆管,腹腔内无严重粘连;(4)心、肺功能良好,可耐受腹腔镜手术.

手术方式为全麻后,患者仰卧位,建立合适CO

气腹,根据病灶位置调整具体体位.一般术者均选择“5孔法”操作

,脐下或脐旁1 cm作为观察孔,以包虫囊肿位置为中心呈扇形展开具体根据病灶位置选择其余操作孔位置.操作过程中探查腹腔及肝脏,打开小网膜囊,解剖第一肝门预置阻断带备用,术中出现不可控制的出血可阻断肝门血流,为术者提供良好视野及降低止血难度;在游离病灶之前可常规在包虫囊肿和周围组织之间用10%高渗盐水纱布隔离.术中寻找纤维外囊与正常肝组织间隙,采用推、挤、分、勾、刮、吸等手法

,沿此间隙完整剥除囊肿.对于包虫囊肿较小,可直接沿纤维外囊和正常肝组织间隙剥除;对于体积较大或囊内压力高、囊壁薄的囊肿,则需要预防囊肿破裂导致囊液外溢出现过敏反应及腹腔种植,可提前穿刺囊肿抽取囊液,向囊内注射碘伏盐水灭活囊内头节,囊内置入旋切负压吸引器尽量吸出囊液及内囊,待囊肿缩小至容易手术操作后将穿刺口用缝线缝扎闭合

.对于直径2 mm以下细小管道可直接电凝,3 mm以上管道则需Hemolock或连发钛夹夹闭

.切除病灶后装入标本袋,立即取出体外,取出过程应避免标本袋破裂,然后检查创面,并创面止血,再次探查腹腔,用生理盐水冲洗肝断面并放置引流管

.

腹腔镜完整包虫外囊摘除术的手术适应症范围较窄,对于体积较大的囊肿易造成囊肿破裂导致中转开腹可能性增加

,由于儿童肝脏纤维结缔组织少、结构松软、血流丰富、含氧量高,使得包虫在儿童肝脏内受限少、生长快,因此大多数患儿就诊时包虫囊肿体积较大,或呈肝内多发状态.多数儿童HCE为单发囊肿,但文献记录有20%-40%倾向多发

.由于儿童包虫囊内头节活性强,囊肿体积较大、囊壁薄、囊内压高等

特点,腹腔镜完整外囊摘除术易导致患儿囊肿破裂、且术中术后出血可能性较高,因此儿童HCE应用腹腔镜完整外囊摘除术需严格把握手术适应证.

2 腹腔镜肝叶切除术

以教学丰子恺先生的《白鹅》一课为例。在学生自主学习的环节，相信学生借助工具书很容易就能够扫清阅读的障碍，也能够完成对课文的整体感知。但是在探究环节，学生们如果没有充分发挥集体智慧，相信他们是不能独立解决“作者为什么详细地描写了白鹅的叫声、步态和吃相？作者这样写有什么更深刻的意图”这样的问题。只有我们组织学生充分发挥集体智慧，每人出一个点子，汇聚起来，他们才能恍然大悟，也才能很好地领会作者的深层意图。

由于单纯内囊摘除术术后残腔感染及包虫复发等并发症发生率较高,2011年温浩

提出“内囊摘除+外囊次全切除术”的准根治术式,此术式相比完整包虫外囊摘除术和肝叶切除术减少了手术时间、术中出血量、术后肝功能损害,同时也减少了内囊摘除术的诸多术后并发症

,由于儿童肝脏及包虫囊肿特点较成人有诸多不同,导致完整包虫外囊摘除术及肝叶切除术实施不易,故内囊摘除+外囊次全切术成为治疗儿童HCE的常用术式

.腹腔镜下内囊摘除+外囊次全切术的适应症广泛,对于病灶紧贴肝门或与主要血管、胆管难以分离的情况,腹腔镜内囊摘除+外囊次全切术摘除内囊同时可最大范围切除外囊囊壁,仅保留紧贴于肝门、下腔静脉等重要血管或解剖层次不清的外囊壁

,该术式也适用于囊肿发生意外破裂或肝脏边缘、浅表的小型简单型囊肿

;此外对于单纯肝内型囊肿因其位置关系可考虑选择单纯腹腔镜内囊摘除术.

腹腔镜肝叶切除术术前需要评估肝脏储备功能,目前常用吲哚氰绿清除试验测定肝储备功能

,蔡柳新等

在应用该术式治疗成人HCE研究中提出切除部分肝组织可影响正常肝功能,且有术后出血、胸腹腔积液可能,儿童肝脏发育不完全,腹腔空间小,对术中出血、术后肝功能异常耐受能力差,因此治疗儿童HCE手术适应症、术前评估需要严格把握.目前腹腔镜肝叶切除术在儿童肝肿瘤的治疗中已得到广泛应用,李庆军等

、靳曙光等

在使用腹腔镜肝叶切除术治疗儿童肝肿瘤的研究中指出在严格掌握手术适应症和禁忌症、充分术前评估并积极术前准备、操作者具有娴熟的腹腔镜操作技术等条件下腹腔镜手术能够减少创伤、术中出血,并且可加快术后恢复,而并发症的发生率并未增加,因此该术式对于儿童肝肿瘤的治疗安全、可行且具有一定优势.

在1996年Azagra报道

腹腔镜解剖性肝切除后,随后该术式治疗肝脏疾病在临床上迅速普及,有文献表明腹腔镜下可完成所有肝叶、肝段的解剖性切除

.目前腹腔镜肝切除术主要应用于肝肿瘤的手术治疗,但随着微创外科在包虫病患者中的应用,腹腔镜肝切除术也被尝试应用于肝包虫病患者手术治疗,根据包虫病专家共识

和相关文献

笔者认为存在如下特征可考虑腹腔镜肝切除术:(1)病灶靠近肝脏边缘、局限在一个肝段或肝叶内多发性包虫囊肿;(2)囊肿与肝组织间隙不清,难以行外囊摘除术或周围肝组织有萎缩且难以维持正常功能;(3)包虫合并囊内感染;(4)尚未侵犯第一肝门、第二肝门血管.

3 腹腔镜内囊摘除+外囊次全切术

手术过程中麻醉、气腹建立同腹腔镜完整包虫外囊摘除术,常规采用“五孔法”操作,脐下或脐旁1 cm置入Trocar作观察孔,其余操作孔根据病灶具体位置调整布置,探查腹腔,游离肝脏,使用10%高渗盐水纱布隔离肝脏保护周围组织,解剖第一肝门,采用鞘内解剖法,解剖切除肝叶对应的血管,通常腹腔镜半肝切除术采取半肝血流阻断法

,根据病灶位置术前规划切除范围,标记肝预切线,使用超声刀离断肝组织;取出标本过程注意避免囊肿破裂,创面止血,手术结束前10%高渗盐水纱布湿敷肝断面并常规放置引流管

.

手术过程中麻醉、气腹建立同腹腔镜完整包虫外囊摘除术,脐下置入Trocar作为观察孔,根据包虫病灶具体位置在剑突下,右侧腋前线、锁骨中线肋缘下合适位置取切口置入Trocar作为操作孔,探查腹腔,必要时松解肝脏周围韧带,充分暴露病灶,在包虫囊肿周围放置10%高渗盐水纱布保护周围组织,提前连接负压吸引器备用,当术中出现囊液外溢立即吸出,在囊肿最突出且易操作的部位置入穿刺针,吸尽囊液,将高渗盐水通过穿刺针注入囊内并保留10 min吸出囊液,反复多次,彻底杀灭原头节,用超声刀打开囊壁,完整取出内囊与高渗盐水纱布放入标本袋,取出体外,过程避免标本袋破裂导致囊液污染腹腔,检查残腔,最大范围的切除外囊壁,用10%高渗盐水冲洗腹腔,减少残腔积液、感染、包虫复发的发生率,根据手术情况放置引流管.

随着无损检测技术的发展，主流的无损检测研究手段与技术不断创新发展，如X射线实时成像系统、相控阵超声检测系统、衍射时差超声检测、自动磁粉探伤系统、漏磁自动探伤系统以及新型渗透材料的出现等。此外，无损检测还增添了一些新的检测方法，如声发射检测、工业CT检测、红外检测、光纤检测、微波检测、振动与噪声检测、泄露检测等其他适合各不相同材料与场地的检测方法。到目前为止，已有将近50多种检测方法被列为无损检测的范畴。

儿童气腹的建立不同于成人,由于儿童腹腔面积比例更大,CO

在腹腔内吸收更快,更容易引起高碳酸血症和酸中毒.根据相关文献研究报道

不同体表面积的患儿CO

气腹压力均采用8 mmHg-10 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)较为安全,此时CO

吸收率低,解除气腹后恢复快,且手术需要的操作空间也可达到最佳.杨金煜等

认为在一定CO

气腹压力下,海拔高度的变化是引起肝功能变化的因素之一,在海拔3000 m以上的青藏高原地区,随着海拔增高,肝功能损害表现越明显,在青藏高原地区应尽量选择低气腹压力.由于包虫病的地域特征,我国多在西北、西南等高原地区,儿童应用腹腔镜治疗包虫病,CO

气腹的建立则需要腹腔镜手术经验丰富的医师团队根据具体情况建立合适CO

气腹压力.

4 讨论

HCE为良性疾病,可通过手术达到根治效果.目前,腹腔镜技术治疗成人HCE与传统开腹手术相比无明显差异,其安全、有效性的已得到临床肯定

.腹腔镜完整包虫外囊摘除术和腹腔镜肝叶切除术可完整切除包虫囊肿,无需打开囊壁,避免囊液外溢造成种植,一定程度上可解决包虫复发,达到根治的目的

.完整包虫外囊摘除术因不损伤正常肝组织,出血较少等原因相比肝部分切除术被多数外科医师认为是应用腹腔镜治疗HCE的首选方式.腹腔镜肝部分切除术在靠近肝脏边缘,局限在一个肝段或肝叶内的多发囊型包虫的治疗具有一定的优势.由于儿童HCE具有囊肿体积较大、生长速度快、囊内压力高、囊壁薄,单囊型居多、囊液活力高等特点,因此对于腹腔镜完整包虫外囊摘除术适应症更严,对于术者技术操作要求更高.阿布都赛米·阿布都热衣木等

在包虫囊肿位于肝脏边缘的患儿严格把握适应症的情况下实施腹腔镜外囊摘除术取得了较好的手术效果.腹腔镜肝脏部分切除术在儿童肝肿瘤中应用已有文献报道表明安全、可行,但是由于本病的地域特点符合适应症病例少,应用于儿童HCE是否安全、可靠需进一步临床实验验证.相关文献报道腹腔镜内囊摘除术术后残腔感染、积液、胆瘘及包虫复发的发生率明显高于腹腔镜完整包虫外囊摘除术和肝叶切除术

;温浩提出的准根治术“内囊摘除+外囊次全切术”因其操作简单,能减少出血和降低肝功能损害,破坏囊壁减少残腔并发症等特点在临床广泛使用,考虑儿童与成人HCE特点不同,目前腹腔镜准根治术在儿童HCE临床治疗中应用较广泛,且刘辉等

、阿布都赛米·阿布都热衣木等

研究中认为该术式治疗儿童HCE具有安全、可行、有效性.随着腹腔镜技术的发展和器械的改进以及腹腔镜在儿童肝脏疾病中的广泛应用,在保证安全为前提,为避免残腔并发症及包虫复发给儿童生长发育带来的不良后果,严格把握手术适应症,还是应该考虑选择腹腔镜根治性手术.

腹腔镜内囊摘除+外囊次全切术适应范围广、操作简单,相关文献表明该术式较传统开腹手术更具有优势.母齐鸣等

、陈骏等

、索郎多杰等

认为相比开腹手术,腹腔镜手术具有微创、住院时间短、术后康复快等优势,索郎多杰等认为腹腔镜仍无法取代传统开腹手术,但是严格把握手术适应证腹腔镜内囊摘除+外囊次全切术则是安全、可行的手术方式.2001年克力木等

率先在新疆地区为儿童实施了腹腔镜下内囊摘除术,手术效果与开腹手术相似,近年来随着腹腔镜技术在儿童肝脏疾病中的普及和发展,对于儿童HCE应用腹腔镜手术治疗也逐渐被认为是安全、有效、可行的微创手术方式,刘辉等

研究认为与传统开腹手术相比术中出血量、术后恢复情况、术后疼痛程度腹腔镜手术组均具有优势,而两组手术方式的术后残腔感染、积液、胆漏等并发症并无明显差异,认为腹腔镜下该术式治疗儿童HCE安全、可行优势明显;且腹腔镜术中视野清楚、术后恢复快、微创伤口减少了患儿对于换药的痛苦和恐惧等优势更容易被患儿家属接受,这与阿布都赛米·阿布都热衣木等

研究结果一致.玉苏甫·阿克木等

在确定患儿肝包虫囊肿破入腹腔内的情况下,做好术前准备,急诊腹腔镜内囊摘除+外囊次全切术处理破裂囊肿,患儿术后恢复良好,未见复发,认为腹腔镜提供放大、清晰的术野和CO

气腹压使腹腔空间扩大更有利于病灶处理和腹盆腔充分冲洗减少复发可能,进一步验证该术式在儿童HCE治疗中是安全、有效、可行的.

治疗儿童HCE传统开腹手术开展早,操作简单,手术风险低,治疗效果得到临床肯定;但是存在创伤大、恢复缓慢等缺点为患儿带来痛苦且影响生长发育;相比之下腹腔镜手术恢复速度快、切口小,减轻了患儿换药的痛苦和心理恐惧,这也符合世界卫生组织(World Health Organization,WHO)倡导的社会-心理-医学模式

;降低腹腔粘连的程度,为复发或再次手术留有机会;术后患儿胃肠功能恢复较快,有利于患儿术后早期补充营养促进恢复,缩短住院时间

;腹腔镜术野广阔、清楚,其放大作用有利于术者处理更细小的管道,减少术后出血、胆瘘的发生率,也可同时处理腹盆腔病灶

.但是对于包虫囊肿直径>12 cm、数量>3个、复杂的肝包虫囊肿、位于肝脏Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段肝内囊肿、既往开腹手术病史患儿为保证安全前提,不宜行腹腔镜手术建议考虑开腹手术治疗

.

为控制微胶囊粒径的均匀性，搅拌速度控制在300-400rpm，反应时间经过试验选取30min，采用扫描电镜，获得样品的SEM照片，如图5所示。最终制作的微胶囊相变材料样品如图6所示。

紫地榆活性成分对致龋菌生长和产酸影响的体外研究…………………………………王丽梅，杨晓珍，蓝 海（73）

5 结论

目前应用腹腔镜手术治疗儿童HCE在临床上尚无共识,但是随着腹腔镜技术水平的提高和器械的改进,且患儿家属更愿意接受微创治疗,儿童HCE选择使用腹腔镜治疗也日益增加,选择适当的手术方式可以为患儿的术后恢复和生长发育带来诸多好处,腹腔镜内囊摘除+外囊次全切术因其操作简单,能较好的适应于儿童HCE,因此在临床上应用较多,但是其仍有残腔感染、胆漏、复发等风险.腹腔镜完整包虫外囊摘除术和腹腔镜肝叶切除术因对包虫具有根治作用已成为治疗成人HCE首选的术式,但是否能安全、可行的应用于儿童HCE治疗需要进一步临床实验验证.综合考虑腹腔镜手术治疗儿童HCE优势明显,在相应手术适应症下腹腔镜内囊摘除+外囊次全切术治疗儿童HCE安全、有效.但为了确定更有利于患儿的腹腔镜术式,仍需要继续进行大量临床实验探索验证.

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