微球室间隔心肌消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病的安全性和有效性

林国钦，林俊敏，翁志成，林丽明，许开祖，陈晓敏，翁育娟，卓建伟，吴梅芳

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的主要病理表现是室间隔不对称性增厚，并凸向左心室流出道，导致其狭窄，进而导致左心室流出道压力阶差（LVOTG）明显增加，是导致患者心力衰竭、晕厥，甚至猝死的独立危险因素[1-2]，需要积极干预。对于最大耐受剂量药物治疗无效的HOCM 患者，外科心肌切除术与酒精室间隔心肌化学消融术是迄今为止最主要的治疗手段[3-4]。近年来国内外报道的微球室间隔心肌消融术（MSA）是应用微粒球替代无水酒精行室间隔心肌消融的技术，用于治疗HOCM，术后即刻效果好，并发症少[5-8]，但多为个例报道。本研究为单中心回顾性研究，评价MSA 治疗HOCM 的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2019 年6 月至2021 年2 月莆田学院附属医院心血管内科接受MSA 治疗的HOCM 患者10 例，其中男性4 例，女性6 例。纳入标准：（1）经超声心动图或MRI 明确室间隔厚度≥15 mm；（2）静息或诱发状态下LVOTG ≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）有明显的临床症状（如心绞痛、晕厥、NYHA 心功能分级Ⅲ/Ⅳ级）；（4）药物疗效欠佳，愿意接受行MSA 的患者；（5）能确定靶间隔支血管且球囊扩张导管能到位。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）妊娠及哺乳期妇女；（3）室间隔厚度＞30 mm；（4）需要外科手术同时解决的其他心脏疾病（如心脏瓣膜病、需要冠状动脉旁路移植术的冠心病）；（5）不能确定靶间隔支血管及球囊在间隔支血管固定不确切者。本研究经莆田学院附属医院临床试验伦理委员会讨论并批准（批准文号：201908），所有入组的患者均签手术知情同意书。

1.2 MSA 材料及方法

Embosphere 微 球（Biosphere Medical S.A.95700 Roissy en France-FR 公司，法国）由丙烯酸聚合物及猪凝胶制成，是生物相容性的不可吸收的无机聚合体，规格为40～1200 μm，根据入组患者靶间隔支血管大小选择不同的规格（100～300 μm），将总量约1 ml的微球栓塞剂溶于5 ml 的普通对比剂中，稀释后有着较好的可视性，注射方法为缓慢注射。

所有患者均于导管室行冠状动脉造影，对于冠状动脉无明显病变且间隔支适合行MSA 的患者，穿刺右股静脉置入临时心脏起搏电极至右心室心尖部，以70 次/min 起搏保护。之后穿刺右股动脉，置入4 F 猪尾管至左心室心尖部。从桡动脉入路送6 F XB 3.0 GC 到位左冠状动脉口，两者之间的压力差即为LVOTG，Runtrough NS 导丝送至靶间隔支远端，沿导丝送入大小约2 mm×15 mm 球囊扩张导管，阻断靶间隔支近段，缓慢注射Embosphere 栓塞微粒球至靶间隔支分支及靶间隔支近段，监测LVOTG，当LVOTG 下降≥50%结束手术，缓慢释放球囊扩张导管内压力，最后取出球囊并行冠状动脉造影观察左冠状动脉及靶间隔支情况。

术后观察：术后保留临时心脏起搏电极并监护2 d，如无完全性房室传导阻滞，则于术后2 d 拔除临时心脏起搏电极，一旦有完全性房室传导阻滞，则与患者及其家属沟通，择期植入永久性心脏起搏器。

术后情况评估：通过NYHA 心功能分级、6 分钟步行距离评判患者术后1 周、1 个月、3 个月、6个月后心功能情况；通过心电图观察心律失常情况，通过超声心动图检查室间隔厚度及LVOTG。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0 软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例表示，应用χ2检验，组间比较采用方差分析，术前、术后NYHA 心功能分级、二尖瓣反流情况比较采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

10 例HOCM 患者均成功完成MSA 治疗，其中单纯栓塞第一室间隔支1 例，栓塞第一、二、三室间隔支患者1 例，栓塞第一、二室间隔支患者8 例，具体见表1、图1～图3。

表1 10 例接受MSA 的HOCM 患者一般临床资料及栓塞室间隔支范围

图1 第一、二、三室间隔支适合微球栓塞（箭头所示）

图2 术中栓塞第三室间隔支（箭头所示）

图3 术后可见第一、二、三室间隔支均得到完全栓塞（箭头所示）

1 例患者，42 岁，术前超声心动图提示室间隔厚度26 mm，LVOTG 为105 mmHg，活动后胸部闷痛不适，行MSA。术中完全栓塞第一室间隔支，即刻该LVOTG 下降至9 mmHg，当时停止手术。但术后1 个月、3 个月时，LVOTG 无明显下降，仍为100 mmHg 左右，且发现二尖瓣反流量加大，遂转心外科行改良扩大Morrow 术+二尖瓣置换术，手术顺利，术后LVOTG 下降至10 mmHg，左心室流出道通畅。

其余9 例MSA 患者，术前、术后各指标变化见表2。与术前比较，术后1 周室间隔厚度减小，但差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，术后1 个月、3 个月、6 个月时患者室间隔厚度明显减小，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；但术后1 个月、术后3 个月以及术后6 个月的之间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与术前比较，术后1 周LVOTG 有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 个月、3 个月、6 个月时LVOTG 下降明显，差异均有统计学意义（P均＜0.01），其中术后6 个月较术前下降幅度最大，且与术后3 个月相比，进一步下降，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。术后6个月时，6 分钟步行距离较术前、术后1 周、术后1 个月均有明显改善（P均＜0.05）。术前NYHA 心功能分级Ⅳ级患者1 例、Ⅲ级8 例，术后6 个月时Ⅱ级6 例、Ⅰ级3 例。术后二尖瓣反流明显改善，3 例收缩期二尖瓣前向运动征象消失，术前重度反流3 例,中度反流5 例，轻度反流1 例，术后6 个月二尖瓣中度反流1 例、轻度反流8 例。与术前相比，患者术后1 周心肌肌钙蛋白I 水平明显升高（P＜0.05），术后1 个月基本处于正常范围。

表2 9 例HOCM 患者MSA 术前、术后各指标变化（）

表2 9 例HOCM 患者MSA 术前、术后各指标变化（）

注：HOCM：肥厚型梗阻性心肌病；MSA：微球室间隔心肌消融术；LVOTG：左心室流出道压力阶差；-：无。1 mmHg=0.133 kPa。与术前比较*P＜0.05；与术后1 周比较△P＜0.05；与术后1 个月比较▲P＜0.05；与术后3 个月比较＃P＜0.05

术中观察到2 例患者出现短阵室性心动过速，与猪尾管深插相关，调整导管后室性心动过速消失。10 例MSA 患者均于术后第二天拔除临时心脏起搏电极。随访期间，10 例MSA 患者均未出现严重心律失常及完全性房室传导阻滞，无植入永久性心脏起搏器病例及死亡病例。

3 讨论

Embosphere 微球近几年用于出血、肿瘤治疗，取得了较好的疗效。MSA 是应用微球注入合适的室间隔支，主要是第一、二间隔支，部分合适的第三间隔支同时栓塞，使得该间隔支供血的心肌发生缺血性坏死，从而引起室间隔中段至基底段厚度变薄，左心室流出道梗阻减轻或解除。Vriesendorp 等[5]于2013 年报道二例行MSA 治疗HOCM，术后即刻LVOTG 下降至10 mmHg，取得了很好的短期疗效，但其病例数少，且缺乏中长期随访。本研究发现，与术前相比，术后1 周患者的室间隔厚度与LVOTG 均有下降，但差异均无统计学意义（P均＞0.05），考虑与术后短期内消融靶区室间隔运动不协调及其心肌细胞缺血、水肿，暂未坏死、被吸收有关[9]，但是随着术后时间的延长，所有的患者室间隔厚度明显变薄，LVOTG 明显下降（P＜0.01）。本研究应用微球栓塞足够多的室间隔支，确保室间隔中段至基底段有足够的消融面积，术后6 个月时室间隔厚度减小满意，有部分病例减小至正常值范围，左心室流出道梗阻完全解除，理论上可以显著降低二次消融风险。1 例除外，该病例为42 岁男性，室间隔厚度26 mm，术中造影提示只有第一室间隔支合适行微球栓塞，虽然完全栓塞第一室间隔支，术中即刻也获得了良好的LVOTG 下降，但是术后1 个月、3 个月LVOTG 下降不明显，仍有活动后胸闷不适症状，遂转行心肌切除术。说明室间隔厚度＞25 mm，且只有第一室间隔支适合栓塞的HOCM 患者可能从MSA 中获益较少，这也为以后的临床工作中选择合适患者提供依据。

胡小莹等[10]研究发现，HOCM 患者的心肺运动功能减低与最大左心室室壁厚度呈独立负相关。本研究表明，栓塞足够多室间隔支，可以减小较多的室间隔厚度，从而更好地改善HOCM 患者的心功能。与术前比较，术后患者心功能明显改善。作为HOCM 特征性改变之一的收缩期二尖瓣前向运动征象，术后6 个月，二尖瓣反流由术前的中-重度减少为轻度或正常，均提示MSA 有着良好的有效性。

赵华等[11]研究发现，应用无水酒精行室间隔心肌化学消融术，能够改善HOCM 患者的血流动力学及心功能，且具有全因生存优势，但是围术期死亡率与严重并发症发生率相对高，均大于1%。187例HOCM 患者应用无水酒精行室间隔心肌化学消融术，2 例围术期死亡，其中1 例为53 岁女性，术中经间隔支首次注射无水酒精0.5 ml 突发急性左心衰竭死亡；另1 例为84 岁女性，二次介入手术后第5天死于急性肺栓塞。2 例患者发生严重并发症，分别为酒精反漏至左前降支造成广泛前壁心肌梗死和介入治疗后急性炎性综合征伴发多器官功能衰竭，且围术期相关起搏器依赖3 例。既往的Meta 分析显示，无水酒精行室间隔心肌化学消融术并发症的主要原因是无水酒精本身的心肌毒性，酒精漏出至左前降支有引起广泛前壁心肌梗死的风险[12]，术后安装永久性心脏起搏器概率高达7%～20%[13]。相比酒精室间隔心肌消融术围术期严重的并发症，本研究另外一个亮点是无围术期死亡病例，且术中、术后随访中未监测到完全性房室传导阻滞、心室颤动等心律失常，无安装永久性心脏起搏器及死亡病例。其原因可能与所用的材料不同有关，无水酒精为纯液体，渗透力强，到达的范围相对不可控；微球直径300 μm，大于冠状微动脉的直径，所以微球无法进入冠状微动脉，微球栓塞室间隔支引起心肌梗死的范围相对固定，从而避免影响房室结或心脏其他部位，到目前为止未观察到完全性房室传导阻滞与室间隔缺损，可能可以减少起搏器的安装率。

局限性：本研究为单中心、小样本量的回顾性临床研究，还需要行大样本量的临床研究支持。

总之，相比酒精室间隔心肌消融术或外科心肌切除手术，MSA 是兼具有效性与安全性的微创手术，尤其适合于外科心肌切除术风险高，且有第一、第二室间隔支适合栓塞的HOCM 患者。室间隔厚度＞25 mm，且只有第一室间隔支适合栓塞的HOCM 患者可能从MSA 中获益较少。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突