预防性理论护理干预对肿瘤行PICC患者的影响

全小婷，岑卓英，方丽娜，钟美霞

(廉江市人民医院 广东廉江524400)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)是指从手臂外周静脉使用导管穿刺至心脏附近大静脉，可有效避开手臂静脉将药物输入大静脉中，其在大静脉可迅速被冲稀，降低了药物刺激性，具有减轻输液痛苦、操作简单、使用时间长等优点，是临床肿瘤患者常用的化疗置管技术[1]。相关资料显示，因导管留置期间护理不当，机械性静脉炎、静脉血栓形成等并发症的发生率达40%，导管引起的感染率达11%，严重者导致非计划拔管，加重患者痛苦和经济负担[2]。肿瘤患者化疗疗程多，为保障化疗顺利完成，降低并发症发生率，导管置留期间居家护理成为关注和研究的重要问题。基于预防性理论开展的护理干预是结合患者疾病发展特点和临床实际对可能出现的问题加以预测，实施相应护理方案，被证实应用于肿瘤患者PICC护理中对降低并发症发生率具有积极意义[3]。本研究对行PICC肿瘤患者实施基于预防性理论的护理干预，观察其临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年1月31日收治的206例行PICC肿瘤患者为研究对象。纳入标准：①经临床检查确诊恶性肿瘤[4]；②PICC置管时间≥2 d；③年龄≥18岁；④预计生存期>6个月。排除标准：①合并精神疾病；②妊娠期或哺乳期妇女；③凝血功能障碍、免疫抑制等不能承受插管操作；④预定插管部位存在创伤、炎症、血栓及放射治疗史等；⑤对导管成分过敏；⑥存在影响导管给药稳定因素。将患者根据肿瘤类型分为4层，每层患者随机分为干预组104例和常规组102例。干预组男62例、女42例，年龄25～72(45.16±9.28)岁；肿瘤类型：肠癌36例，肺癌28例，胃癌23例，食管癌17例；穿刺部位：贵要静脉41例，肘正中静脉33例，头静脉30例。常规组男62例、女40例，年龄23～70(44.57±9.15)岁；肿瘤类型：肠癌35例，肺癌27例，胃癌23例，食管癌17例；穿刺部位：贵要静脉40例，肘正中静脉32例，头静脉30例。两组患者基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 常规组 采用PICC置管常规护理。置管后向患者及家属讲解PICC日常护理注意事项和护理的重要性。于第1个24 h更换敷料，若创口愈合良好，每7 d更换1次敷料，创口敷料潮湿、松脱等情况需立即更换；若创口发生渗液等，需缩短敷料更换时间，并连续观察穿刺部位的情况。更换敷料需严格按照无菌标准实施，由下至上撕取贴膜，注意导管固定，避免脱管，更换后及时记录日期。干预时间1个月。

1.2.2 干预组 在常规护理基础上实施预防性理论护理干预。①准备。成立预防性干预小组，包括1名肿瘤科护士长、1名主治医生、5名有丰富PICC置管护理经验的护士。所有小组成员均接受相关培训，包括预见性护理理论、方法、文献查阅方法及证据分析方法等，将所得文献依据与临床实际护理经验、患者需求相结合，分析肿瘤患者PICC管留置期间影响因素，包括焦虑情绪、导管疏通阻碍、组织感染、机械性静脉炎、血栓、导管偏移等，基于上述问题制订预防性护理措施，由护士实施，主治医生提供指导，护士长对护理干预操作进行监管并评估干预效果。②实施。a.缓解不良情绪。主治医生和护士长于留置期间评估患者PICC及疾病认知度和心理状态，采用通俗易懂的语言详细介绍PICC留置的优点，讲解恢复良好案例鼓励患者，给予精神安慰，缓解负性情绪。b.预防并发症。导管疏通阻碍预防：输注化疗药物速度<1 ml/h，每隔4 h脉冲式冲管1次，液体输注不畅时将导管适当拔出1～2 cm或握住导管外端适度旋转；液体输注速度降低时使用适量无菌生理盐水以一定速度注入导管进行冲洗；输注完毕时予以肠外营养液，经肝素帽注入封管。组织感染预防：严格按照无菌操作标准执行，注射帽2 d更换1次；避免敷料沾水污染，汗液分泌较多患者需增加敷料更换次数，避免汗液沾湿敷料；输液管路更换1次/d；创口组织发生感染者使用适当抗生素置于敷料中；若患者体温持续偏高，且无其他症状可考虑内部导管出现感染，需立即拔管并培养导管内部细菌，以选择敏感抗生素。机械性静脉炎预防：使用适量消毒剂涂抹皮肤表层，待皮肤干燥时进行穿刺，尽量使用硅胶材质的单腔导管，并以此送管成功，敷料固定材料多使用透明贴布，对于有静脉走向导管疼痛患者给予隔热湿敷4次/d，15 min/次。血栓预防：尽量选择粗、直、充盈度高的血管穿刺，选用细导管，穿刺前将其充分浸泡于肝素盐水中，进行预冲洗，穿刺后定期血管超声检查，血栓形成患者给予溶栓药物全身性治疗，失败则取栓治疗或拔管。导管偏移预防：置管结束或更换敷料时将导管盘“S”形固定，嘱患者穿宽松、棉质、易吸汗的衣物，指导其适当活动，教会患者观察置管异常方法，每天观察3次及以上，发生异常时不可擅动，应及时就医。c.及时随访。患者出院后每周定期电话随访或线上交流，及时解决患者疑问，帮助患者制订管理计划和目标，并给予支持鼓励。干预时间1个月。

1.3 评价指标 ①比较两组干预1个月并发症发生率及非计划拔管率。导管阻塞：如回吸、送液异常。局部感染：静脉血及导管中出现同种病原菌。机械性静脉炎：导管接触静脉部分存在明显红肿等症状。静脉血栓形成：超声检查有血栓者。导管移位：导管置入长度变化超过3 cm。②比较两组干预前、干预1个月焦虑状态-特质问卷(STAI)[5]评分。STAI包含40项，20项为状态焦虑量表(S-AI)评定应激时焦虑情况，20项为特质焦虑量表(T-AI)评定正常时焦虑情况，采用1～4分4级评分法，分数越高表示焦虑情绪越严重。③比较两组干预前、干预1个月中文版癌症自我管理效能感量表(C-SUPPH)[6]评分。C-SUPPH共29个条目，包含正性态度、缓解压力及自我决策3个维度，计1～5分，分数越高提示自我效能感越高。

2 结果

2.1 两组干预1个月并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组干预1个月并发症发生情况比较(例)

2.2 两组干预前后STAI评分比较 见表2。

表2 两组干预前后STAI评分比较(分，

2.3 两组干预前后C-SUPPH评分情况比较 见表3。

表3 两组干预前后C-SUPPH评分情况比较(分，

3 讨论

近年来，PICC在临床逐渐得到广泛应用，尤其是肿瘤化疗患者，应用PICC输注刺激性化疗药物，能减少穿刺次数和外周静脉被药物损伤。有研究指出，部分肿瘤患者PICC护理不当易发生严重并发症，包括导管疏通阻碍、组织感染、机械性静脉炎等，甚至导致非计划拔管，增加患者痛苦，影响化疗效果和进程[7]。化疗是目前肿瘤患者的主要治疗方式，而化疗药物大多具有毒性作用，对患者产生不利影响。

本研究干预组患者实施预防性理论护理干预，结果显示干预组干预1个月并发症发生率和非计划拔管率低于常规组(P<0.05)，说明预见性护理干预可降低肿瘤患者PICC置管风险和并发症发生风险，减少非计划拔管，保障患者顺利完成化疗。与马瑛[8]研究结果一致，证实基于预防性理论的护理干预效果显著。分析原因：干预组进行预见性护理干预，可根据病情变化，对有概率发生的情况进行预测，从而作出准确判断，及时采取应对措施，通过穿刺置管前分析PICC患者并发症相关因素，发现潜在问题并进行针对性干预，如及时更换敷料等，从而有效降低并发症发生风险；因病情为动态变化，采取动态管理导管，为预见性护理干预重要步骤，获取PICC患者动态信息，护理人员密切监控患者创口变化，密切关注血液报告，准确记录置管、敷料更换等时间和操作者，若穿刺点有变化也对拔管时间和穿刺点进行详细记录；预见性护理可根据患者病情评估PICC的使用必要性，尽量减少穿刺次数，缩短置管时间，从而减少损伤血管内皮；对带管出院患者做好指导工作，指导患者及家属检查创口部位并仔细保护导管，嘱其出现异常情况不要擅自处理，需立刻就医处理，故干预组非计划拔管率更低。

本研究结果显示，两组干预1个月STAI评分低于干预前(P<0.05)，干预组干预1个月STAI评分低于常规组(P<0.05)；表明基于预防性理论开展的护理干预可有效缓解肿瘤患者焦虑情绪，主要在于预防性理论通过积极总结经验教训，注重加强心理护理及教育工作，使患者做好接受PICC的心理准备，并通过随访等方式增强患者认知，减轻不确定感，及时解答疑问，从而缓解患者焦虑情绪。文献资料显示，自我效能感较低患者在面对化疗时信心不足，不利于预后，重视患者心理状态、提高自我效能感成为临床关注的问题之一[9]。本研究发现，干预组患者干预1个月C-SUPPH评分高于常规组(P<0.05)，而常规组患者C-SUPPH中正性态度及自我决策评分较干预前无显著升高(P>0.05)，但缓解压力评分提升(P<0.05)，可能是因为患者在院内依从性较高且持续时间较长，而患者出院后由于无护理人员监督管理，依从性随时间降低，即使在教育干预下也难以提高，与常规护理干预相比，干预组患者自我效能水平仍能维持稳定，不会随时间延长而出现健康行为倒退。

综上所述，基于预防性理论开展的护理干预可有效降低肿瘤行PICC患者的并发症发生风险，缓解焦虑情绪，提升自我效能感，保障化疗顺利进展，临床应用价值较高。