音乐治疗对脑瘫儿童交流障碍的影响

脑性瘫痪(Cerebral Palsy，CP)在我国的发病率为2.48‰

。其中，约38%的患儿伴发语言/言语交流障碍

，不但影响与他人、社会间的交往，对患儿智力、心理、社会适应能力等多方面的发育均可产生严重阻碍

，是儿童康复领域亟待研究的课题。目前，脑瘫儿童语言/言语交流障碍尚缺乏特效的治疗方法。随着音乐治疗在康复医学领域的发展，音乐治疗对语言功能的积极影响已逐渐被学者发现。《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》指出，音乐治疗与言语治疗相结合，可以提高脑瘫患儿语言能力

。我科采用音乐治疗结合语言/言语训练的方法治疗痉挛型脑瘫儿童语言/言语交流障碍，取得较满意的疗效，报道如下。

（3）槽孔偏斜处理。由于铣槽机铣轮齿宽达2.8m，在铣削过程中往往会遇到因槽孔中地层软硬不一而导致铣轮齿往一侧偏斜的情况，尤其是在遇到基岩存在陡坡的时候。出现这种情况时可考虑往软岩侧投放块石，通过增加软岩侧的硬度纠正偏斜情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月～2021年5月在无锡市儿童医院儿童康复科就诊的痉挛型脑瘫患儿37例。入选标准：符合中国脑性瘫痪康复指南(2015)的痉挛型脑瘫诊断标准和偏瘫、双瘫临床分型

；患儿年龄为3～5岁；中文版粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system, GMFCS)评定为Ⅰ～Ⅲ级；S-S语言发育迟缓检查语言理解水平评定结果在3-2阶段以上,认知功能良好，能听懂简单指令；格赛尔发育诊断量表(Gesell development diagnosis schedules, GDDS)评定语言发育商为轻中度缺陷(40～74分)；患儿监护人愿意参与本试验研究并配合治疗12周。排除标准：患儿存在脑瘫以外的其他严重内科疾病；伴有明显视听觉或感知觉障碍；③伴有发音器官先天发育缺陷或其他严重影响发音的器质性疾病。采用随机数字表法随机分为观察组19例和对照组18例。2组患儿月龄、性别、脑瘫分型和粗大运动功能分级等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法 根据患儿语言/言语交流障碍的特点及康复评估结果，由康复医师和主管治疗师共同制定患儿各阶段治疗目标及训练方案，训练均采取一对一方式进行。①对照组：根据中国脑性瘫痪康复指南(2015)第七部分中言语治疗技术制定常规训练方案

，内容包括言语训练，包括呼吸训练，口、舌、唇、下颌的运动和控制能力训练；语言理解能力训练，选择适当的实物或卡片，提供语音刺激，进行辨别、比较、配对，分类、判断等训练，逐步扩大理解的范围；语言表达能力训练，根据患儿的理解能力，从口语模仿到主动表达，从单音节到双音节，从名词到动词、形容词、量词、代词、介词等,将学过的词组成句子对患儿进行训练；增进互动沟通的训练，训练时常与患儿保持眼神接触，展示相关场景卡片，提出有意义的问题，使患儿能维系沟通行为，寻求解决问题的方法。治疗时间每次40min，每日1次，每周5d，连续治疗12周。②观察组：在上述语言/言语训练方案的基础上，结合音乐治疗。方法如下：每节课选择一首节奏明快、儿童熟悉的歌曲，比如《你好歌》、《找朋友》、《新年好》、《两只老虎》等。以《新年好》为例，具体形式包括演唱歌曲，治疗师播放歌曲《新年好》，带着患儿跟随音乐进行演唱或旋律哼唱；演奏乐器，治疗师拿出演奏乐器如牛皮鼓、铃鼓、三角铁、响筒、沙锤、快板等，先给患儿演示使用方法，患儿通过触摸、敲击等方式进行了解，然后为自己和老师挑选乐器，治疗师一边敲打乐器一边唱《新年好》，患儿跟随治疗师进行演奏，期间可按自己意愿进行任何形式的敲击动作；歌曲接龙，治疗师在带着患儿演唱歌曲的过程中突然停顿，利用旋律效应促使患儿主动继续唱，治疗师根据患儿的表达能力设置患儿单独唱的字词数；改编歌曲，将卡片和歌曲结合，利用歌曲改编的形式，促进患儿的主动参与；音乐律动，治疗师引导患儿一边演唱歌曲一边做身体律动，患儿站着或者坐着做拱手礼、扭身体、摆动手臂等动作。治疗时间每次40min，语言/言语训练与音乐治疗各20min，每日1次，每周5d，连续治疗12周。

1.3 评定标准 ①语言能力阶段评估：采用CRRC版S-S语言发育迟缓检查法评估患儿的语言理解和表达能力阶段。该量表适用于1.5～6.5岁儿童，将儿童语言发育分为5个阶段，阶段越高，表明患儿语言水平越高。②适应性行为、语言行为和个人-社交行为发育商评估：采用GDDS评估患儿的适应性行为、语言行为和个人社交行为发育商。该量表适用于0～6岁儿童，能区分布包括：大动作、精细动作、语言、个人社交行为、适应性，采用发育商(developmental quotient, DQ)表示发育水平，发育商越高,表明患儿的发育水平越高。③语音清晰度评估：采用黄昭鸣《汉语构音语音能力评估词表》评估语音清晰度。该词表适用于2岁7个月以上儿童。其中包含52个单音节词，评估后根据36个最小音位对的习得情况，将声母、韵母、声调音位对比的得分进行计算，即得到语音清晰度得分，得分越高，表明语音清晰度越好。④沟通功能分级评估：采用复旦中文版沟通功能分级系统(Communication Function Cla- ssification System，CFCS)对患儿进行沟通功能的分级

。适用于2～18岁脑瘫儿童沟通能力的评价，包括Ⅰ～Ⅴ级别，Ⅰ级均为最佳，Ⅴ级为最差。以上评估均由同一位主管治疗师完成，该治疗师不清楚患儿的分组及治疗情况。评估要求：评估室安静舒适，时间均安排在上午，患儿精神状态较好，有监护人陪伴或看护，情绪稳定。

2.1 2组治疗前后S-S法理解及表达各阶段水平比较 治疗前，2组患儿S-S法语言理解能力和表达能力阶段比较差异无统计学意义。治疗12周后，2组患儿语言发育阶段均较治疗前明显提高(均

<0.05)，且观察组高于对照组(均

<0.05)。见表2。

2 结果

观察组治疗前后组内比较，

=-3．419，

=0.001；对照组治疗前后组内比较，

=-2．236，

=0.025；2组患儿治疗后组间比较，

=-2．109，

=0.035

排除标准：合并严重肝肾功能不全的；合并严重心脑血管疾病的患者；患有其他严重疾病，（例如肿瘤等）；患有精神类疾病，不能配合该次研究的；对于该次研究所使用药物过敏的；妊娠期或哺乳期女性；既往参加过类似研究的[5]。

第二，立足基础,以“历史的基本知识和历史发展基本能力为基础，既有规律性的知识,又有具体的历史事实。考试大纲明确规定,基本的历史能力包括获取和解释信息、应用知识、描述和解释事物、展示和探索问题的能力。

2.3 2组治疗前后语音清晰度评分比较 治疗前，2组患儿语音清晰度评分比较差异无统计学意义。治疗后，2组患儿语音清晰度评分均较治疗前明显提高(均

<0.05)，且观察组高于对照组(

<0.05)。见表4。

2.2 2组治疗前后GDDS各能区发育商比较 治疗前，2组患儿适应性、语言和个人-社交行为发育商比较差异无统计学意义。治疗后，2组患儿适应性、语言和个人-社交行为发育商均较治疗前明显提高(均

<0.05)，且观察组高于对照组(均

<0.05)。见表3。

3. BEPS第8项行动计划成果的重要贡献。中国国家税务总局积极参与联合国国际税收委员会和OECD国际税收规则的制定，提出了符合发展中国家利益的若干理论和原则，其中的“成本节约、市场溢价、应用型和营销型无形资产等”创新性观点和主张，写入了《联合国转让定价手册(修订)》；中国提出的一些重要观点在BEPS第8项行动计划成果《无形资产转让定价指引》得到考虑和合理体现。

2.4 2组治疗前后沟通功能分级比较 治疗前，2组患儿CFCS分级比较差异无统计学意义。治疗后，2组患儿CFCS分级均较治疗前明显提高(均

<0.05)，且观察组优于对照组(

<0.05)。见表5。

3 讨论

脑性瘫痪的语言/言语交流障碍是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致

。在语言/言语的产生过程中，广泛的脑损伤导致痉挛型脑瘫患儿的感知觉(视听觉)障碍，注意力缺陷等

，影响信息的接受过程；在中枢系统处理、分析的过程中，语言功能区的损害导致语言的理解能力受到影响；在输出过程中，中枢性损伤导致的肌张力异常、运动控制障碍和肌肉无力等原因，使言语运动器官不能相互协调，产生语言/言语表达障碍

；影响交流能力。CP儿童在与正常同龄儿童的日常学习和游戏活动中，由于不能自由地与人交流，加上身体活动功能受限制，自卑、焦虑、抑郁等心理里问题也逐渐凸显出来

。有学者提出，脑瘫儿童的交流能力需从大脑多种功能如运动发育、感知觉发育、认知能力发育、人格形成等基础上逐渐培养起来

。音乐治疗作为一种多感官的治疗方式，其音乐元素可通过招募整个中枢神经系统，比任何其他简单的运动训练更强烈地影响感觉运动的相互作用，促进脑感觉运动障碍的康复

；音乐包含了可听到的声音(听觉刺激)和可感觉到的声波振动(触觉刺激)，其节奏和韵律可以长时间地吸引和保持人的注意力

，促进学习能力；这些都为提高交流能力提供了可能性。

目前临床上的治疗手段主要是通过改善患儿软腭、口、唇、舌、颌等构音器官的运动能力，同时改善交流态度，循序渐进地加强语言的理解和表达，从而提高语言/言语交流能力。本研究中对照组治疗后，患儿语言理解和表达水平、适应性行为、语言行为和个人-社交行为发育商，语音清晰度及CFCS均较治疗前有提高，这与预期的结果一致。本研究选取的对象为3～5岁的学龄前儿童，他们虽然活动能力受限，但与正常儿童一样对新事物有强烈的好奇心和探索能力，在音乐治疗中，由于想尝试演奏不同的小乐器和感受不同的音色，患儿积极性都很高，跟治疗师表达需求和提问题的次数增多，熟悉的儿歌旋律往往能使他们减轻焦虑与恐惧，拉近了治疗师和他们的距离，从而能建立有效的互动。观察组治疗后

适应性和个人-社交行为、

较对照组提高更明显，说明音乐治疗能创造良好的氛围，提高患儿的交流意识和动机。在常规语言

言语训练时，患儿常常不喜欢枯燥的口肌和语言理解及表达练习，很难集中注意力完成整个训练过程，在研究中我们发现，观察组的患儿往往能跟着音乐的节奏和旋律，很自然地进入学习情景中，他们会更多地注视治疗师的眼神、口型，参与模仿发音，这样有利于诱导发出新的音节；在歌曲接龙中，不愿中断旋律的主观意识也鼓励他们表达出更长的句子，尤其是双瘫的患儿，说话不连贯的情况有所改善；根据患儿功能水平设置的改编歌曲和音乐律动将语言的理解融合在歌唱内容及肢体动作中，患儿参与的积极性普遍提高。研究结果显示，治疗后观察组

-

法语言理解和表达水平阶段，

语言行为与对照组相比，效果明显更好。其机制可能是：音乐的周期性节奏能刺激大脑听觉和视觉区域的活动，使脑瘫儿童的注意力锁定在音乐强拍、弱拍节奏的变化上

；音乐治疗具有节奏、重复、字与字和话语间的停顿等特点，能增强患儿对语音信号的处理和排序，从而提高患儿对语言的理解能力

，促进语言学习。在言语表达方面，痉挛型脑瘫儿童由于躯干呼吸肌群的痉挛、无力会引起呼吸-言语障碍，导致说话时呼吸动力不足，加上发音言语器官运动控制能力受损，导致运动性构音障碍，说话费力、音量不稳定或者偏小，语音清晰度下降是本研究中患儿普遍存在的现象。歌唱一直伴随在音乐治疗中，歌唱需要呼吸和发声系统的支持，持续的歌唱能增强呼吸肌肉的力量，增强发声能力

，为言语的表达提供动力。另外，有研究发现在语音意识发展方面，接受过音乐训练的幼儿在区分声母、韵母和声调方面有优势

，这也为语音清晰度的改善提供了可能性。治疗后，观察组患儿语音清晰度较对照组相比明显改善，提示音乐治疗有利于提高脑瘫患儿语音清晰度。不足的是本研究未纳入与呼吸和发声相关的评定指标，在后续的研究中应该予以改进。

综上所述，音乐治疗对脑瘫儿童语言

言语交流障碍具有积极影响。音乐治疗的形式多样，特别是本研究中的演唱歌曲、歌曲接龙、音乐律动等方式，不受场合和时间的限制，适合在临床和家庭训练中推广运用。当然，由于本研究样本量较小，没有对各年龄段、各语言发育阶段作更细的分层与分组研究，评估指标不全面，研究中结果仍存在一定局限性，希望今后能继续扩大样本量，继续观察音乐治疗对脑瘫儿童语言

言语交流障碍的远期疗效，为临床提供更多参考。

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