反应扩充疗法联合rTMS对脑卒中后非流畅性失语症患者的语言疗效分析

失语症是中枢神经受损后产生的谈话、阅读和书写等基本功能的缺失，是脑卒中患者常见并发症，有报道显示约22%～42%的脑卒中患者并发失语症，其中最常见类型为非流畅性失语

。非流畅性失语主要临床特点为语言表达障碍，说话较少，找词困难，语句变短等，对患者的日常交流产生严重影响

。目前针对失语症的语言治疗主要通过视觉、听觉、口语等刺激改善患者的语言功能，具体方法有旋律语调疗法、Schuell刺激疗法等多种，部分患者仍难以达到理想的效果

。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年来应用于临床的非侵入性治疗方法，可诱导大脑皮层产生电流刺激，有利于强化语言功能，成为脑卒中后失语主要的治疗手段之一，但rTMS在改善语言功能的疗效仍有待于进一步提高

。反应扩充疗法(response elaboration training，RET)是Kearns

提出的针对失语症的口语表达训练方法，这种训练应用行为塑造、前向链接等途径引导患者主动应用更多的词汇，完成更长的语句，从而表达更多的语言信息，以此提高患者语言表达能力。本研究探讨RET联合rTMS治疗脑卒中后非流畅性失语的效果，以期提高脑卒中后失语症的康复效果。

1 资料与方法

1

1 一般资料 选取2018年6月～2020年12月期间在我科治疗的脑卒中后非流畅性失语患者90例，纳入标准：符合脑卒中的诊断标准

，经西方失语症成套测验(

，

)确定为非流畅性失语

；年龄25～75岁；首次发病，病程>3周，<6个月；病灶位于左侧大脑半球；右利手，母语为汉语；文化水平在小学以上；神志清楚，生命体征平稳；患者及家属自愿参加本研究，并签署协议书。排除标准：发病前存在语言功能障碍或听觉、视觉障碍；本次发病为严重的构音障碍；活动性脑出血；既往有颅脑手术史，或颅内有金属植入物；合并颅脑肿瘤、炎症、多发性硬化、帕金森等其他中枢神经系统疾病；合并心肝肾严重器质性疾病或血液病。本研究获得医院伦理委员会审查通过，伦理号：

2018-

0522。按照随机数字表法将90例患者分为联合组和对照组，每组45例。2组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

1

2 方法

1

2

1 对照组 接受常规语言训练，根据每一位患者不同情况给予一对一针对性训练，主要应用

失语症刺激法提高患者语言表达技能，内容包括自行性言语、口语命名、构音、复述、朗读、书写、视听觉理解等多方面的训练，每日训练1次，每次30

，每周训练6

。同时接受低频

治疗，为8字形刺激线圈，刺激部位为右侧额下回的后部(即

镜像区，具体为中线额

、右中颞

4连线和中央

、右前额

8连线相交处的体表部位)，治疗过程中保持线圈中点位于刺激位点的表面，并与头皮表面相切。刺激强度为运动阈值的80

，频率设定为1

，

治疗每日1次，每次共接受1200个脉冲刺激，每周治疗6

。

学者王国龙在 《解放战争时期中国共产党对山东解放区的民众动员研究》中重点考察了解放战争时期中国共产党对山东解放区的民众动员，分析了民众动员的背景、基础、历史进程、动员方法以及评价等内容。[9]

1

2

2 联合组 在对照组治疗基础上予以

训练，低频

治疗同时进行

训练，治疗师准备若干张黑白图片，每个图片均印有不同的动作，每个动作按以下步骤进行训练：①将一张表示某个动作(如笑的动作)的卡片呈现给患者，然后提问患者“卡片中发生了什么事”，之后等待患者的自发言语反应，患者会自发表达“笑”；②通过示范，使患者自发口语内容扩充或增加，如“一个人在笑”；③通过问答的形式继续增加患者最初反应的内容，如“他为什么笑？”，患者会进一步扩充描述，如“捡到钱了”；④结合患者上述自发反应内容，治疗师通过示范、增强成为一个完整的句子，如“一个人在笑，因为他捡到钱了”；⑤要求患者对第④步句子尽量完整复述，“如试着跟我说一句话，一个人在笑，因为他捡到钱了”，患者进行复述，如：“一个人笑，捡到钱”；⑥治疗师再次强化完整的句子，如“一个人在笑，因为他捡到钱了”。每张图片都按上述步骤完成训练，每日训练1次，在每次30

，每周训练6

。

2

3 2组

评分比较 治疗前，2组

动作说明、画面说明评分差异均无统计学意义。治疗后，2组动作说明、画面说明评分均升高(P<0

01)，且联合组明显高于对照组(P<0

01)。见表4。

通过进行单因素方差分析发现，不同年龄的乡村教师在学生(p=0.407，p>0.05)、课程(p=0.252，p>0.05)、教学(p=0.478，p>0.05)、教师角色(p=0.916，p>0.05)四个维度的信念以及教师教育信念的整体层面(p=0.440，p>0.05)不存在显著差异。但在教育目的信念这一维度上，41岁及以上的乡村教师得分最高，21～25岁的乡村教师得分最低，不同年龄段的乡村教师在教育目的信念方面存在显著差异(p=0.001，p<0.05)。这说明随着时间的推移，到达中年及以上的教师对教育有了更深刻的认识和领悟。

2

1 2组语言功能比较 治疗前，2组

评分组间差异均无统计学意义，治疗4周后，2组

各项评分均显著增加(P<0

01)，且联合组各项评分均高于对照组(P<0

01)。见表2。

在将磷、氮输入同时减少一半后，溶解氧浓度在水体出现温度分层后有所增加，最大增幅可达24.45%，温度分层消失后溶解氧浓度趋于一致；总磷、总氮、硝酸盐氮和氨氮浓度均降低，其中随时间推移总氮和硝酸盐氮降幅逐步加大，总磷在9，10月份降幅较大，氨氮在7月底8月初降幅最大；叶绿素a浓度最高可下降74.21%。可见，减少上游磷、氮输入能限制浮游植物生长、降低营养盐浓度水平、明显改善夏季库内的缺氧状况。

1

3

4 实用性语言交流能力 应用日常生活交流能力量表(

，

)评价实用性语言交流能力

，

包括问路、打电话、买车票、自我介绍等22项内容，满分为136分，评分越高表示实用性语言交流能力越好。

实验相关数据显示，CT增强扫描和十二指肠镜检查联合应用时，对壶腹周围癌病变特征的显示更准确和全面。且CT增强扫描或十二指肠镜检查单独应用于壶腹周围癌病变特征的显示与2种技术联合应用检查时对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

1

3

3 汉语标准失语症检查(

，

)

本研究应用动作说明评分、画面说明评分进行评价，每个项目均测试10张卡片，评分范围1～6分，5、6分均为正答，≤4分为误答或不完全反应。

2 结果

1

3

1 语言功能 应用西方失语症成套测验(

，

)评价语言功能，共包括自发言语、听理解、复述、命名4个部分，并计算失语商(

，

)，

的计算按照公式进行：自发言语评分×2+听理解×2

20+复述×2

10+命名×2

10=

。评分越高表示语言功能越好。

但是，以“酉鸡”与“卯兔”来解释日中的“金鸡”与月中的“玉兔”，却与人们在现实生活中的观察不符。因为鸡所属的“酉”时是傍晚的五时至七时，并无太阳，反而是月亮初升的时刻；而兔所属的“卯”时，则为早晨的五时至七时，也没有月亮，反而是太阳初升之时，明显与“日中有金鸡，乃酉之属；月中有玉兔，乃卯之属”的说法矛盾。于是，便又有试图以“镜像”的观念来解释东方的兔在西边的月中、而西方的鸡在东边的日中的现象者，如北宋人陆佃在其《埤雅》中说：

1

3 评定标准

1

3

2 失语症分级 应用波士顿诊断性失语症测验(

，

)分级标准进行失语症分级

：0级，无言语和听理解能力；1级，交流中有不连续的言语表达，但可交流的信息较少，听者感觉交流困难；2级，在听者的提示下可进行熟悉话题的交流，陌生话题交流有困难；3级，无帮助或少量帮助下，患者几乎可进行所有日常话题的讨论；4级，言语比较流利，但存在一定的理解障碍；5级，存在极少可分辨的言语障碍。

2

2 2组失语症分级比较 治疗前，2组

分级差异无统计学意义。经过4周治疗，2组

分级均显著改善(P<0

05)，联合组优于对照组(P<0

05)。见表3。

2

4 2组

评分比较 治疗前，2组脑卒中后非流畅性失语症患者

评分差异无统计学意义，治疗后，2组

评分均较治疗前升高(P<0

01)，且联合组高于对照组(P<0

01)。见表5。

3 讨论

脑卒中后非流畅性失语的发生与左侧大脑半球损伤有关，患者理解力尚可，但语言表达障碍，命名、复述、阅读等均存在不同程度受损。患者多具有较强的语言康复的主观能动性，愿意积极的配合语言康复训练

。目前脑卒中后失语的康复机制尚未形成定论，多数学者认为失语症的语言功能恢复与两侧大脑半球神经活动变化所致的中枢功能重建密切相关

。脑卒中的发病部位、时间和所致失语症的类型均会对语言功能的康复机制产生影响。研究表明，脑卒中导致左侧语言中枢受损，两侧大脑皮质的平衡状态遭到破坏，右侧大脑半球语言区兴奋性增加，语言功能下降。左侧大脑半球激活水平对于脑卒中后失语患者语言功能的恢复固然重要

，但非流畅性失语患者在进行语言康复训练时，也会兴奋右侧大脑半球语言区，并对左侧大脑半球语言中枢的产生明显的抑制作用，同时也抑制了患者的语言功能恢复

。

目前在促进脑卒中后非流畅性失语患者语言功能恢复中广泛应用，该技术通过低频经颅磁刺激作用与右侧大脑半球语言区，可抑制该区域的兴奋性，降低右侧大脑半球语言区通过胼胝体通路对左侧语言中枢的抑制作用，同时，

还会对大脑皮层的可塑性产生较长时间的强化的影响，

与语言行为相结合成为脑卒中后失语症有效的康复手段。

训练是由

等

于二十世纪80年代提出并制定的语言康复方案，该方案在扩散式语义介入的理论指导下，以动作卡片作为训练材料，逐步对患者进行口语诱发，不断增加失语症患者的口语表达内容和信息量。本研究发现治疗后联合组自发言语、听理解、复述、命名及

评分均高于对照组，失语症

分级优于对照组，

动作说明、画面说明评分及

评分均高于对照组，表明

联合

应用更有利于脑卒中后非流畅性失语症患者语言功能恢复，康复效果优于

治疗。

康复训练以患者自发口语表达内容为起点和核心，应用情景动作图片结合康复医师的示范、引导及患者自身对图片内容的理解，最大程度为患者提高自然情景交流的反馈，使患者能够逐渐叙述更多的图片信息，表达更多的内容。

康复训练有利于激活患者的语义词汇网络系统，使其能够提取更多的语言、词汇，从而表达更多的细节内容，丰富语句的内容

。国外有学者的

分析显示

训练有利于提高脑卒中后失语患者的语言表达的正确信息量

。

训练时让患者主动表达图片的相关信息，这就要求患者主动在大脑中枢进行大量相关词汇检索工作，并将提取的相关内容整合、扩充到语句中。治疗师运用塑造、连锁、示范等技巧，结合患者对图片的描述，可促进患者主动叙述更多的图片信息，有利于激活患者的语义词汇网络系统，从而提取更多的词汇，表达更为详细的信息，使患者语句表达内容更为丰富，此时联合

刺激

镜像区，对

镜像区的兴奋性发挥较好的抑制作用，从而增强左侧语言中枢(即

区)的兴奋性和对治疗的敏感性，提升词汇检索和提取效率，使患者对于图片中信息的理解能力得到增强，并不断扩充、延长表达语句，有利于患者表达更多的信息。因此，

训练联合低频

治疗更有效促进患者语言功能的恢复。同时，作为一种外周训练方法，

通过反复进行语言刺激不断强化语言中枢的功能，结合

刺激对语言中枢兴奋性，两种治疗方法通过不同的机制共同促进了语言中枢功能的恢复，从而促进语言功能的恢复。同时

训练中鼓励患者积极参与治疗，主动反应，在词语的筛选方面也更为宽松，使得训练过程显得更为轻松，更像是日常交流，有效增强了患者的扩散式语义思考和自发性语言的能力，也是提升患者的语言功能的重要因素。

综上所述，

是非流畅性失语有效的康复治疗方法，

联合

有利于增加

评分、

动作说明、画面说明评分和

评分，改善

分级，增强患者的语言功能和日常交流能力，治疗脑卒中后非流畅性失语效果显著，为脑卒中后非流畅性失语的有效治疗提供了可借鉴的组合方案。但本研究纳入病例数较少，失语症类型单一，

联合

对脑卒中后失语症的疗效需扩大样本量进一步验证。另外，不同类型非流畅失语(如皮层性失语、皮层下失语)的转归可能不尽相同，联合康复方案对不同类型非流畅性失语的康复治疗效果也有待于进一步观察。

[1] 王海燕,管蔚畅,郑俊,等

音乐疗法联合语言训练对脑卒中后非流畅性失语的疗效研究[

]

神经损伤与功能重建,2020,15(10):563-566,587

[2] 赵德福,赵瑜,杨孝芳

督脉取穴针刺联合

语言康复训练对脑卒中后失语症患者言语功能、

评分及语言中枢活动功能的影响[

]

临床和实验医学杂志,2021,20(8):886-890

[3]

，

，

，

-

:1-

[

]

,2019,1(3-4)：100025

[4]

,

,

,

[

]

, 2016, 5(6):

000425

[5] 朱慧敏,张新颜,程欣欣,等

低频重复经颅磁刺激联合镜像神经元训练系统对卒中后慢性完全性失语的效果研究[

]

中国卒中杂志,2021,16(1):45-50

[6] 顾海萍,王昊懿

低频重复经颅磁刺激联合言语训练对缺血性脑卒中患者语言功能重建的作用[

]

神经损伤与功能重建,2019,14(10):525-526

[7]

[

]

，1985，32(1)：3-27

[8] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中国医学科学院北京协和医院神经科

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[

]

中华神经科杂志，2018，51(9)：666-682

[9] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组

中国脑出血诊治指南(2019)[

]

中华神经科杂志，2019，52(12)：994-1005

[10]王荫华

西方失语症成套测验(

)介绍(一)[

]

中国康复理论与实践，1997，3(2)：87-89

[11]王荫华

西方失语症成套测验(

)介绍(二)[

]

中国康复理论与实践，1997，3(3)：135-140

[12]员玲玲,王欣,李越

镜像神经元康复疗法治疗脑卒中后运动性失语症的疗效观察[

]

听力学及言语疾病杂志,2020,28(5):527-530

[13]陈晶晶,罗莎,韩亮,等

小组治疗对卒中后失语症交流能力与生存质量的影响[

]

中国老年保健医学,2019,17(5):21-24

[14]赵亚军，陈长香，胖红雯，等

强制诱导性语言对失语症患者语言功能的疗效[

]

中国康复理论与实践，2014，20(7)：656-658

[15]潘巍一,葛俊胜,张捷洪,等

经颅直流电刺激对脑卒中后运动性失语疗效及对抑郁状态的影响[

]

中国康复,2021,36(3):150-153

[16]熊明月,唐妍妍,曹黎花,等

智能手机言语训练结合头针治疗脑卒中后非流畅性失语症临床观察[

]

康复学报,2021,31(3):234-240

[17]

,

-

[

]

，2019，190(4)：14-31

[18]朱晓菊,何小俊

数字型汉语成语耦合音乐治疗对脑卒中非流畅性失语症患者语言功能的影响[

]

中国康复,2021,36(4):235-238

[19]

，

，

，

[

]

，2020，51(3)：1002-1005

[20]

,

,

，

-

[

]

，2020，26(1)：6-9

[21]

，

，

'

[

]

， 2018，10(3)：127-130

[22]

，

，

：

-

[

]

-

，2019，28(1

)：247-258