肛瘘的手术治疗进展分析

李家阁 高凯旋 何洪芹 通讯作者

摘要：肛瘘又称肛门直肠瘘，是肛管直肠附近间隙因感染化脓，导致持续性的脓液溢出以及间歇性的肛周疼痛，是肛肠科的常见疾病。也是目前世界上公认的外科领域难治性疾病之一。目前主要治疗手段以手术为主，本文对国内外治疗肛瘘术式进行综述，为今后治疗肛瘘提供一定的参考价值。

关键词：肛瘘 手术治疗 进展研究

肛瘘是肛管直肠附近间隙因感染化脓，导致持续性的脓液溢出以及间歇性的肛周疼痛，是肛肠科的常见疾病。临床表现为病变部位现肛门硬结、流脓、潮湿，以慢性流脓和周期性疼痛为特征。并且伴有瘙痒感，一般不能自愈，必须手术治疗。手术治疗的目的是在最大限度保护肛门功能的前提下治愈肛瘘。传统手术方式需切开正常组织，创面大、疼痛剧烈、愈合缓慢，会不同程度损伤肛门括约肌，造成肛门控便能力变弱。

1.保留括约肌的手术治疗方法

1.1瘘管切开引流手术 瘘管切开引流术是治疗肛瘘最基础的的一种术式，这种治疗方法比较适合用在肛瘘部位处于肛管直肠环以下部位的治疗以及低位肛瘘的治疗。瘘管切开引流术往往只是作为一项辅助的治疗方法，主要是和传统挂线手术结合起来使用。瘘管切开引流手术的治疗机制是让肉芽缓慢地填充到肛瘺中，进而使得肛瘘愈合。这种手术方法不会给患者造成太大的创伤，但是手术后的康复时间比较长，基本用于低位肛瘘患者的治疗[1]。

1.2传统的肛瘘挂线手术 传统挂线手术的作用机制为引流脓液-标志瘘管-异物刺激-慢性切割来治疗肛瘘。这种手术方法是非常传统的一种方法，比较适用于治疗高位复杂性肛瘘。随着医疗技术的进步，传统挂线术也发生了一定的变化。目前挂线术简单分为虚挂线和实挂线两种方法。实挂法能够在很大程度上保护肛瘘患者的括约肌功能，在挂线的过程中通过紧线的方式来切割括约肌，这种挂线手术方法比较适合高位复杂性肛瘘患者。但是后期紧线的操作给病人带来很大的痛苦。现在新兴一种虚实结合挂线术。虚实结合挂线方式在手术治疗中对肛管直肠环进行部分勒紧切割，能够确保对肛门直肠环内口与感染位置的有效勒紧切割，同时还不需要分多次勒紧挂线，不彻底勒紧切断肛门直肠环，可以有效保留正常的肛门解剖组织，保留肛门括约肌功能，确保术后不会出现畸形瘢痕以及肛门位置偏移[2]。

1.3瘘管切除手术 这种手术方法比较适合非急性、低位、瘘管组织清晰的肛瘘患者。手术方式就是：首先将探针伸入肛瘘患者的内口中，将探针作为中心，从瘘管底部开始将瘘管切除，然后整修边缘组织，将原发病灶以及周围感染的组织全部清除，进行止血并缝合内口[3]。这种手术治疗方法是将病灶完全切除后，使引流更加畅通，促进了手术创口的愈合，不会对患者肛门功能造成较大的影响。这种手术方法是最符合外科治疗原则的一种治疗方法。

2.新型填充物封堵肛瘘手术

2.1肛瘘栓与医学生物组织补片填塞术 以猪小肠黏膜中的脱细胞基质为原料，合成补片以及

肛瘘栓，两种合成物唯一的区别在于剂型不同。这种方法侵入性低，患者肛门功能不会受损，不会出现大便失禁等情况。宋维亮等[4]在国内首次设计并使用脱细胞异体真皮基质，剪裁成肛瘘栓治疗低位肛瘘，报道50例患者，愈合时间12.1d，随访3 ～6个月，治愈率为80%。这种治疗方法对于复杂性肛瘘患者来说，有着比较明显的治疗效果，还能够提高患者的免疫抗炎能力[5]。

3.依赖新型仪器设备的术式

3.1瘘管激光闭合术 瘘管激光闭合术是一种新型保留括约肌技术，利用激光导丝从外口进入，到达肛门直肠上的内口，利用激光破坏瘘管的上皮组织，促使瘘管组织收缩、闭合。因为激光穿透深度仅为4mm，几乎不会对括约肌造成损伤。有学者在回顾了2016—2018年进行瘘管激光闭合术的18例患者，激光闭瘘术治疗失败率高达70%[6]，他们认为虽然相比其他文献的报道瘘管激光闭合术失败率较高，不应用作复杂性肛瘘的一线使用，但目前作为一种新型的肛瘘治疗手术，其不损伤括约肌功能仍具有较大前景，目前该技术仍需大量的临床实验进一步完善其安全性及有效性。

3.2视频辅助技术下的肛瘘治疗技术

随着微创技术和内镜技术的发展，视频辅助技术下肛瘘治疗技术应用逐渐广泛，该技术要点在于使用瘘管镜观察瘘管，在直视下正确定位内部瘘管开口，内窥镜下治疗瘘管以及使用吻合器或皮肤黏膜瓣封闭内部开口。黄斌等[7]认为该手术方法安全性较高，对肛门括约肌损伤较小，可以更好地探明瘘管情况，达到完全清除瘘管感染组织，防止肛瘘复发及保护肛门括约肌功能。

目前随着医学技术的进步和医学人文关怀的逐渐完善。现阶段，如何最大限度地保留肛门括约肌功能，防止肛门失禁，保障患者术后生活质量，是目前临床一线医生的关注要点。

在临床上我们选择适合病人的疗法的同时，也要尽力防止术后并发症与术后复发的可能。这样才能为患者制定出有针对性且合适的治疗方案，以避免造成不良后果，影响患者预后。

参考文献：

[1]黄美惠，张志谦，耿学斯.直肠阴道瘘的外科治疗进展[J].安徽医学，2018，39（8）：1017-1019.

[2]徐世文，朱国弈. 不同方式的中医挂线疗法治疗高位肛瘘的临床疗效对比[J]. 临床合理用药杂志，2016，9（ 24） ： 45 - 46

[3]文科.保留括约肌术分期论治克罗恩病肛瘘的临床研究[D].南京中医药大学，2018.

[4]宋维亮，王振军，郑毅，等.脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘50例疗效观察[J].结直肠肛门外科，2009，15（1） ：21 -23

[5]朱其琨.浅谈复杂性肛瘘的微创治疗进展[J].基层医学论坛，2019，23（17）：2489-2490.

[6]Brabender D E， Moran K L， Brady M， et al. Assessing the effectiveness of laser fistulectomy for anal fistula：a retrospective cohort study[J]. Techniques inColoproctology， 2020， 24（10）： 1071-1075.

[7]黄斌，张玉茹，刘连成，等. 视频辅助治疗高位肛瘘58例报道[J].中国中西医结合外科杂志，2020，26（2）： 371-373.