针刺联合中医康复训练治疗脑卒中吞咽障碍临床观察

刘 淼

脑卒中又被称为中风，是常见的脑血管疾病，其具有发病率、病死率和致残率均高的特点。在存活的患者中，大多数患者遗留不同程度的后遗症，对患者的生活质量造成严重影响[1,2]。吞咽障碍就是脑卒中的常见后遗症之一，其会导致患者的进食困难，进而出现吸入性肺炎、营养不良、心理障碍等，严重影响患者的康复。临床上针对脑卒中吞咽障碍患者的治疗以康复训练为主，通过持续的本体感觉反射刺激大脑的吞咽运动功能的控制，并锻炼肌肉，改善肌肉张力，促进吞咽功能的改善[3]。针刺作为中医特色疗法之一，目前已在多科系统疾病治疗中得到应用，现代医家在古人的研究成果基础上不断创新，研究出了更多针对吞咽障碍的针刺疗法，并取得一定成效。此研究旨在分析将针刺与中医康复训练对患者吞咽功能的影响，选取147例脑卒中吞咽障碍患者为研究对象进行对照分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取大连市友谊医院2019年8月—2020年10月收诊的脑卒中后吞咽障碍患者147例为研究对象，将筛选后的患者以随机数字表法分组。对照组73例，其中男40例，女33例；年龄46～83岁，平均(66.8±5.3)岁；脑出血13例，脑梗死60例；病程15～58 d，平均(32.8±5.5)d。观察组74例，其中男42例，女32例；年龄44～85岁，平均(67.2±5.5)岁；脑出血15例，脑梗死59例；病程16～64 d，平均(33.4±5.6)d。2组的一般资料比较，差异无统计学意义，P>0.05。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①经颅脑CT、MRI等检查确诊为脑梗死或脑出血；②经洼田饮水试验被诊断为吞咽障碍，且评定标准>2级；③意识清醒，生命体征稳定；④能配合医护人员的医疗活动和相关检查；⑤签署知情同意书。排除标准：①病情危重症者；②合并其他严重躯体性疾病者；③既往有精神病史、精神病家族史的患者；④临床资料不完整者。

1.3 方法对照组患者给予中医康复训练治疗，循序渐进地进行吞咽功能的康复训练：①口腔刺激训练。用冰冻的棉签轻轻刺激患者的软腭、舌根、咽后壁。②唇部训练。如嘴唇紧压压舌板，咂唇、叩打唇周等训练。③下颌及面颌部的训练。指导患者进行张嘴训练、下颌左右移动训练、鼓腮训练等。④舌和软腭运动。包括舌尖抗阻训练、软腭刺激训练等。⑤口部运动体操训练。指导患者进行口唇和面颊的运动，下颞颌关节的运动、舌的运动等。⑥特殊辅助训练。通过门德尔森手法、用力吞咽、空吞咽等吞咽训练促进吞咽功能的恢复。⑦进食训练。选择易吞咽、易变形、不在黏膜上残留的食物，以流食为主，患者取仰卧位，上身躯干抬高30°，头颈前屈，偏瘫侧的肩部用枕头垫起，以促进食物向舌根运送，避免食物进入鼻腔，喂食时小口进食，每次顺利吞咽后指导患者空吞咽几次。进食结束后保持坐位30 min以上，避免误吸。液体食物训练后逐渐过渡到固体食物训练。另外，指导患者进行特殊的食物吞咽训练，如侧方吞咽、点头样吞咽、轮换吞咽等。康复训练每天1次，连续治疗6周。观察组在对照组的基础上给予针刺疗法，取穴：项三针(双侧风池、双侧翳风和双侧完骨)和舌三针(上、左、右廉泉)。操作方法：对穴位周围皮肤消毒后，患者取坐位或是半卧位，采用华佗牌不锈钢毫针，针刺舌三针时选择1寸或1.5寸毫针朝着舌根方向针刺约0.8寸，使得针感向舌根或口腔、颊部放射，以患者咽喉部有发热、麻胀感为宜；针刺风池时以针尖向喉结方向进针约1.5寸，局部有酸胀感为宜；针刺翳风和完骨时采用常规针刺法，平补平泻。留针30 min。每日针刺1次，每周5次，连续治疗6周。

1.4 观察指标①临床疗效判定：显效：治疗6周后患者的吞咽功能恢复正常，洼田饮水试验达到1级。有效：治疗后吞咽功能有明显好转，洼田饮水试验达到2级。无效：治疗后吞咽功能依然无明显好转，洼田饮水试验评级未改善。②吞咽功能评分：治疗前、治疗6周后采用标准吞咽功能评估量表(SSA)评测，分成临床检查(8～23分)、咽5 ml水试验(5～11分)、吞咽60 ml水试验(5～12分)，总分18～46分，得分越高则表明吞咽功能越差。③中医证候积分：治疗前后对患者的吞咽障碍相关中医证候评测，包括进食呛咳、口角流涎、声嘶舌謇、饮水呛咳、食物滞留等，无症状、轻度症状、中度症状、重度症状得分分别为0分、2分、4分、6分。④生活质量评分：采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评测，该量表共有44个条目，分成11个维度，采用百分制计分法，得分越高则生活质量越差。

1.5 统计学方法使用SPSS 23.0软件检验数据资料，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率治疗6周后，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，P<0.05。见表1。

表1 2组脑卒中吞咽障碍患者总有效率比较 (例，%)

2.2 吞咽功能评分和生活质量评分治疗6周后，观察组的SSA评分和SWAL-QOL评分均低于对照组，P<0.05。见表2。

表2 2组脑卒中吞咽障碍患者SSA评分和SWAL-QOL评分比较 (分，

2.3 中医证候积分观察组治疗后的中医证候积分低于对照组，P<0.05。见表3。

表3 2组脑卒中吞咽障碍患者中医证候积分比较 (分，

3 讨论

脑卒中是中老年人群的常见脑血管疾病，是影响老年人群生命健康的主要疾病之一，其主要特征为局部脑组织的急性、持久性或暂时性的损伤[4]。近年来，脑卒中发病患者逐年增多，而在存活的脑卒中患者中，有75%左右的患者伴有不同程度的后遗症，如失语、偏瘫、吞咽功能障碍等，需要很长时间的恢复，精心的康复治疗能够促进后遗症的缓解，对于提高患者的生活质量具有重要的积极意义[5，6]。吞咽障碍是较为常见的一类后遗症，其对脑卒中患者的危害已得到医学界的公认。在吞咽障碍的评估手段、仪器以及康复治疗措施等方面的研究，取得了一定的成果。在吞咽障碍的评估方面，主要有饮水试验、多伦多吞咽筛查工具、SSA等，吞咽障碍的仪器检查主要有VFSS、纤维内镜吞咽功能检查等[7]。

中医学认为，卒中后吞咽障碍可被归属到“中风、瘖痱、喉痹”等范畴，认为是本虚标实证，病疾在喉，病位在脑，其病因病机主要为：脑髓失养，脑窍闭塞导致咽喉之窍功能失调，启闭不利[8]。本虚为肝肾不足、气血逆乱等；标实为风火痰瘀等闭阻脉络，脑窍闭塞，导致口、舌、咽喉等气机闭塞，从而导致吞咽障碍的发生。在治疗中宜以通利咽喉、益气通络为基本治则。中医学认为经络是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯通上下的通路，是人体功能的调控系统。在人体的经脉中有14条经络循行于咽喉，且许多腧穴也有治疗咽喉疾病的效果，这为卒中吞咽障碍患者的针刺、穴位按摩等特色疗法提供理论基础。大连市友谊医院对观察组患者在中医康复训练的基础上应用针刺疗法进行治疗，将舌三针与项三针结合起来应用，其中翳风和风池属于手、足少阳经，风池是足少阳胆经与阳维脉的交汇穴位，而足少阳经与足厥阴经相表里，因此针刺风池能起到调肝熄风、通咽利喉、开窍醒神之效。同时将翳风与风池配合完骨共同针刺能起到熄风通络、开窍益音之效。中医学认为，邪气客于少阳经之络，导致喉痹舌卷、口干心烦，出现吞咽功能障碍，而风池、翳风、完骨主治喉痹，在脑卒中后吞咽障碍患者中应用是有效的。从现代医学角度来看：项三针处于舌咽、迷走神经、感觉纤维支配区域，通过针刺能激发舌下神经、舌咽神经和迷走神经的功能；而且由于项三针的深部有椎动静脉、颈内动脉，针刺时能改善局部血液循环，从而促进脑部血液灌注的改善，并缓解颈部软组织的痉挛紧张状态，促进大脑皮质脑干束反射弧功能的改善，促进患者吞咽功能好转。廉泉位于舌根部，主治舌下肿胀难言、舌纵涎出等证，故而针刺舌三针能起到醒脑醒神、激发舌咽之经气、通利咽喉之效。将舌三针与项三针结合起来应用能起到醒脑开窍、活血化瘀、疏通经络、平衡气血阴阳、通利咽喉关窍之效，促进患者吞咽障碍的好转。现代医学认为：舌三针和项三针效果的发挥则主要依赖于对神经中枢的调节，通过脑皮层的调节来激发脑神经细胞的活动，增强神经细胞的兴奋性，保护神经元，使得特异性和非特异性的传导系统达到平衡状态，促进脑部循环的改善，进而促进吞咽功能的好转。通过针刺刺激咽部的神经反射来构建吞咽反射弧，进一步促进大脑皮质脑束调节功能的改善，促进患者吞咽功能恢复。再配合针刺对特定穴位进行刺激，进一步促进吞咽肌肌力和神经通路的恢复，建立起吞咽反射，促进吞咽功能改善，再配合康复训练达到标本兼治之效，从根本上去除吞咽障碍的病因，促进患者吞咽功能的改善。康复训练与针刺相互配合发挥协同作用机制，促进患者吞咽功能好转。此结果显示：观察组患者在治疗6周后的总有效率高于对照组，P<0.05，且观察组患者的SSA评分、SWAL-QOL评分、中医证候积分均低于对照组，P<0.05。将康复训练与针刺联合起来应用能促进患者吞咽功能改善，缓解吞咽障碍的相关临床症状，提高患者的生活质量。

综上所述，针刺与中医康复训练联合起来治疗脑卒中吞咽障碍患者疗效确切，有助于患者吞咽功能的好转，促进患者吞咽困难相关症状缓解，提高生活质量，值得在临床上推广应用。