包皮环切术前连续行苯扎氯铵溶液包皮消毒对包皮腔内定植细菌种类分布及术后切口感染的影响

王剑锋，张 莉，韦慧玲，郭明娟

（佛山市妇幼保健院外科，广东 佛山 528000）

包皮环切术是临床上治疗包茎、包皮过长的主要方法。以往临床上在对患者进行包皮环切术时，为了减少包皮表面及包皮腔内细菌的定植，预防其术后发生切口感染，通常需要在手术前采用消毒液对其阴茎和包皮进行连续消毒。但这一做法也受到了不少临床医师的质疑，认为其达不到杀灭包皮腔内细菌的目的。目前临床上关于包皮环切术前连续用消毒液对包皮进行消毒的临床价值尚无详细报道。基于此，本文将近年来在我院进行包皮环切术的484 例患儿作为研究对象，探讨术前连续用苯扎氯铵溶液对包皮进行消毒对包皮腔内定植细菌种类分布及术后切口感染的影响。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2014 年3 月至2019 年9 月期间在我院进行包皮环切术的484 例患儿作为研究对象。其纳入标准是：病情符合包茎或包皮过长的诊断标准；在我院门诊行吻合器包皮环切术；术前1 个月内未发生过包皮龟头炎；其家长知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：病历资料缺失；合并有感染性疾病；中途退出本研究；进行包皮垢细菌培养发现真菌。根据术前是否连续用消毒液对包皮进行消毒将这些患儿分为对照组（n=265）和观察组（n=219）。对照组患儿的年龄为6 ～14 岁，平均年龄为（10.3±2.1）岁。观察组患儿的年龄为6 ～14 岁，平均年龄为（10.6±2.3）岁。两组患儿的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组患儿均进行吻合器包皮环切术，观察组患儿在手术前连续用苯扎氯铵溶液对包皮进行消毒，即用100 mg/L 的苯扎氯铵溶液浸泡阴茎体1 周，每天浸泡3 次，每次浸泡约15 min。对照组患儿在手术前未连续使用任何消毒液对包皮进行消毒。两组患儿的手术方法是：协助患儿取仰卧位，将双下肢稍分开。对手术区域进行消毒并铺无菌巾，用生理盐水冲洗消毒区域，再用0.1%的罗哌卡因对阴茎根部进行局部浸润麻醉。麻醉起效后，将包皮上翻，分离粘连的包皮，显露龟头及冠状沟。于冠状沟处取少量包皮垢（无包皮垢者取冠状沟拭子），置入无菌培养管中，加入生理盐水0.5 mL 混匀后，将其送至检验科进行细菌培养+ 药敏试验。从包皮口置入吻合器抵钉座，套入吻合器，将抵钉座拧紧，激发吻合器，完成包皮的切割、吻合操作。最后用凡士林纱布对包皮切口处进行包扎。术后对两组患儿均进行1 周的随访，若其切口出现红肿、疼痛或脓性分泌物，则判定其发生切口感染，予以换药或抗感染等处理。

1.3 观察指标

比较两组患儿包皮腔内细菌和多重耐药菌的检出率、包皮腔内定植细菌的种类分布及术后1周切口感染的发生率。分析包皮环切术前连续用苯扎氯铵溶液对包皮进行消毒与术后切口感染之间的关系。

1.4 统计学方法

用SPSS 23.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，组间比较用χ² 检验；计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较用t检验；包皮环切术前连续用苯扎氯铵溶液对包皮进行消毒与术后切口感染之间的关系及风险使用比值比（OR）及95% 置信区间（CI）来描述，用交叉表检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿包皮腔内细菌、多重耐药菌的检出率

在观察组患儿中，有79 例患儿的包皮腔内检出细菌，其包皮腔内细菌的检出率为36.1% ；在对照组患儿中，有124 例患儿的包皮腔内检出细菌，其包皮腔内细菌的检出率为46.8%。观察组患儿包皮腔内细菌的检出率低于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。在观察组患儿中，有47 例患儿的包皮腔内检出革兰阳性菌，有32例患儿的包皮腔内检出革兰阴性菌，其包皮腔内革兰阳性菌、革兰阴性菌的检出率分别为59.5%、40.5%。在对照组患儿中，有94 例患儿的包皮腔内检出革兰阳性菌，有30 例患儿的包皮腔内检出革兰阴性菌，其包皮腔内革兰阳性菌、革兰阴性菌的检出率分别为75.8%、24.2%。观察组患儿包皮腔内革兰阳性菌的检出率低于对照组患儿，革兰阴性菌的检出率高于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。在观察组患儿中，有38 例患儿的包皮腔内检出多重耐药菌，其包皮腔内多重耐药菌的检出率为48.1% ；在对照组患儿中，有41 例患儿的包皮腔内检出多重耐药菌，其包皮腔内多重耐药菌的检出率为33.1%。观察组患儿包皮腔内多重耐药菌的检出率高于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患儿包皮腔内细菌、多重耐药菌的检出率[ 例（%）]

2.2 两组患儿包皮腔内定植细菌的种类分布

在两组患儿包皮腔内检出的革兰阳性菌主要为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌及其他革兰阳性菌（包括屎肠球菌、肺炎链球菌、人葡萄球菌等），检出的革兰阴性菌主要为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌及其他革兰阴性菌（包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、枸橼酸杆菌等）。详见表2。

表2 两组患儿包皮腔内定植细菌的种类分布（例）

2.3 两组患儿术后1 周切口感染的发生率

术后1 周，观察组患儿中出现切口感染的患儿有35 例，对照组患儿中出现切口感染的患儿有17 例。术后1 周，观察组患儿切口感染的发生率为16.0%，对照组患儿切口感染的发生率为6.4%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。包皮环切术前连续用苯扎氯铵溶液对包皮进行消毒是导致患儿术后发生切口感染的危险因素，OR=2.63[95% CI:1.414 ～4.899]。详见表3。

表3 两组患儿术后1 周切口感染的发生率[ 例（%）]

3 讨论

包皮下的细菌主要定植于包皮腔内的包皮垢中[1]。包皮垢是由包皮腺体分泌物、尿液沉渣等积聚而成的污垢，常黏附于冠状沟处。经光谱仪检测，包皮垢的主要成分是蛋白质[2]，其是良好的细菌培养基。研究显示，包皮垢内定植的细菌种类较为复杂，主要为革兰阳性菌，也包括部分革兰阴性菌，甚至还包括厌氧菌[1]。本研究中，两组患儿包皮腔内的细菌主要为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等革兰阳性菌，其次为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌。本研究发现，包皮腔内的细菌主要来源于浅表皮肤，与阴茎表面的细菌种类分布基本一致。这与国内学者舒慧泉等[3]的研究结果类似。包皮腔内还可能有厌氧菌的存在，由于本研究中未进行厌氧菌培养，因此未得到相应的数据及结论。对于这一不足之处，我们将在后期的研究中进行补充。苯扎氯铵是一种阳离子型季铵盐表面活性剂，其渗透性较强，属于广谱杀菌剂。其药理作用主要是改变细菌胞浆膜的通透性，使胞浆蛋白外渗，阻碍细菌的正常代谢，从而发挥杀菌作用[4]。目前临床医师常使用苯扎氯铵溶液进行手术前的皮肤消毒工作。研究显示，采用苯扎氯铵溶液浸泡包皮，可有效治疗儿童包皮炎，提示苯扎氯铵溶液能渗入包皮腔内，起到杀菌的作用[5]。本研究中，观察组患儿包皮腔内细菌的检出率低于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示苯扎氯铵溶液能对包皮腔内的细菌起到杀灭作用，减少包皮腔内细菌的定植。这也许是泌尿外科医师倾向于在实施外生殖器手术前使用苯扎氯铵溶液对术区进行消毒的主要原因。但用消毒剂浸泡阴茎，在杀灭包皮表面及腔内细菌的同时，也可能破坏菌群的平衡。本研究中，经苯扎氯铵溶液消毒后，观察组患儿包皮腔内革兰阳性菌所占的比例明显降低，但常见的革兰阳性菌如葡萄球菌、肠球菌的构成比则无明显下降；观察组患儿包皮腔内革兰阴性菌的构成比明显上升，其中大肠埃希菌、肠杆菌增多最为明显，分析其原因可能是：1）苯扎氯铵溶液对革兰阳性菌的抗菌效果较强，对革兰阴性菌的抗菌效果较弱[6]。2）苯扎氯铵溶液对葡萄球菌和肠球菌的杀灭作用弱于其他细菌，因此对这两类细菌的抗菌效果不明显[7]。研究显示，即使苯扎氯铵溶液的浓度达到300 mg/L，也难以完全杀灭金黄色葡萄球菌[8]。3）大肠埃希菌和阴沟肠杆菌为外阴部常见的菌种[9]，可在菌群失调时迅速繁殖。本研究的结果显示，观察组患儿包皮腔内多重耐药菌的检出率高于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示连续用苯扎氯铵溶液浸泡阴茎可能会诱导多重耐药菌的产生，分析其原因可能是：1）长期使用苯扎氯铵溶液可导致菌群失调，并增加细菌的耐药性[10]。2）使用苯扎氯铵溶液后分离出来的细菌，其耐药性可能增强[11]。切口感染是包皮环切术后最常见的并发症，有学者报道其发生率高达36%[12]。切口感染可导致术后切口愈合延迟、皮下积脓，严重时需通过二次手术清创。研究指出，包皮腔内定植的细菌是引起包皮环切术后切口感染的主要原因[13]。本研究的结果显示，术后1 周，观察组患儿切口感染的发生率高于对照组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）；包皮环切术前连续用苯扎氯铵溶液对包皮进行消毒是导致患儿术后发生切口感染的危险因素。对于这一结果的出现，我们分析其原因如下：1）葡萄球菌和肠球菌是引起包皮环切术后切口感染的重要细菌[14]，而苯扎氯铵溶液对此类细菌的杀灭作用较弱，同时还可诱导多重耐药菌的产生。2）术前使用消毒液浸泡阴茎，破坏了包皮腔内菌群的平衡，从而可导致术后切口感染的发生[15]。另外，术前使用消毒液浸泡阴茎可导致包皮腔内革兰阴性菌的数量增多，而革兰阴性菌在术后切口感染中扮演着越来越重要的角色[16]。鉴于苯扎氯铵溶液确实能杀灭部分革兰阳性菌，那么我们能否通过调整其使用时间及频率，从而达到既不破坏菌群平衡又能预防术后切口感染的目的，这将是我们后续探讨、研究的重点。

综上所述，包皮环切术前连续用苯扎氯铵溶液对包皮进行消毒可减少包皮腔内革兰阳性菌的定植，但同时也会诱导多重耐药菌的产生，并增加患儿术后切口感染的发生风险。