关节镜下微骨折术与自体骨软骨移植术治疗距骨骨软骨损伤比较

刘 斌，邹 毅，冷华伟，张玉峰，张均泉

（中国贵航集团三〇二医院骨关节科，贵州 安顺 561000）

踝关节是人体最接近地面且负重最重的关节，踝关节对于机体的日常活动和运动稳定性起着关键性作用，其中最主要的受重部位是距骨滑车，若机体出现骨软骨损伤，则对关节活动造成严重的影响［1］。距骨骨软骨损伤属于踝关节软骨损伤的一种，是临床常见的关节损伤类型，通常由外界力量导致距骨滑车部分关节软骨出现脱离、剥落，累及软骨下骨，导致踝关节酸痛、无力、囊变，对患者活动度造成严重影响［2-3］。目前，临床上对于距骨骨软骨损伤的治疗方法主要分为保守治疗、关节镜下微手术及重塑关节面技术等，但孰优孰劣目前尚无定论，本研究旨在对比分析关节镜下微骨折术与自体骨软骨移植术对距骨骨软骨损伤患者踝关节功能和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月临床收治的60例距骨骨软骨损伤患者作为研究对象，纳入标准：年龄18岁以上，经临床骨科和影像学确诊为距骨骨软骨损伤，符合手术指征，签署知情同意书。排除标准：合并严重的器质性疾病，其他部位骨折，出血性疾病，软骨损伤面积＞2 cm2，凝血功能障碍。将研究对象随机分为2 组各30 例（表1），两组患者基本情况差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准（批号：贵医伦245号）

表1 两组患者基本情况比较（n=30，±s）

表1 两组患者基本情况比较（n=30，±s）

组别A组B组t/χ2 P性别［n（%）］男18（60.00）19（63.33）0.285 0.715女12（40.00）11（36.67）年龄（岁）38.11±4.72 38.08±5.03 0.067 0.933损伤位置［n（%）］左16（53.33）15（50.00）0.278 0.722右14（46.67）15（50.00）损伤面积（cm2）1.95±0.32 1.89±0.34 0.142 0.858 MRI分期［n（%）］Ⅰ8（26.67）7（23.33）0.246 0.753Ⅱ22（73.33）23（76.67）

1.2 手术方法

A 组给予自体骨软骨移植术治疗，患者气管插管全身麻醉，消毒、铺巾后根据患者的损伤位置确定内侧或者外侧入路，将皮肤和皮下组织逐层切开，切开过程中需注意避开重要的血管和神经。以踝关节牵引器扩大间隙，使用Smith&Nephew 560P关节镜对软骨的损伤情况进行探查，清除坏死的组织，确定软骨病变的范围及位置。选择合适的软骨自体移植，钻深度10.0 mm的孔，使用T形手柄将骨软骨栓拧断并取出完整的组织，于患肢同侧紧邻内侧髌骨边缘处开一个长度为5.0 cm 的小切口，将内侧股骨髁充分暴露，优先选择股骨髁内侧髌股关节面内上缘软骨，以专用器械打入股骨髁，取材方法及深度与受区相同，轻柔缓慢对T型手柄进行旋转，避免旋转过于暴力导致软骨下骨和表面软骨分离，器械对准距骨损伤的位置，并将取出的髌骨骨软骨栓推到距骨内，保证软骨面平整。术后复位踝关节，并使用空心螺钉加固，术后抗生素积极抗感染治疗。

B 组给予关节镜下微骨折术治疗，患者气管插管全身麻醉，关节镜下全面检查，关节镜型号、入路方式与A 组患者一致。关节镜下清理脱落的软骨组织，将软化病灶去除，并且使用刮勺将病灶边缘的肉芽组织切除，然后使用微骨折尖凿在距骨软骨下骨板位置钻入5.0 mm，间距2～3 mm，将止血带放松，关节镜下观察骨孔是否出血，若出血渗出较好，提示骨孔深度适宜，并且要注意是否出现活动性出血，采用皮内缝合切口技术对术口缝合并以棉花垫进行加压包扎，术后给予抗生素预防感染。

1.3 观察指标

1.3.1 临床效果［4］治愈：完全恢复至正常水平；显效：临床症状完全消失，踝关节功能恢复良好，影像学检查显示软骨损伤显著改善；有效：临床症状有所改善，踝关节功能部分恢复，影像学检查显示软骨损伤部分好转；无效：临床症状无改善，甚至加重，影像学检查显示软骨损伤无变化，总有效率=［（治愈+显效+有效）/总例数］×100%。

1.3.2 AOFAS 评分 美国矫形外科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分主要包括疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况各10 分，最大步行距离5 分，地面步行5 分，反常步态8 分，前后活动（屈曲+伸展）8 分，后足活动（内翻+外翻）6 分，踝-后足稳定性8 分，足部对线10 分。优：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74分，差：＜50分［5］。

1.3.3 VAS 评分 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，记0～10 分，0 分为患者未感觉疼痛，10分表示患者感受到的疼痛已经达到难以忍受的边缘［5］。

1.3.4 恢复指标 比较两组患者术前及术后6 个月Cobb角和踝关节活动度。

1.3.5 并发症 比较两组患者感染、血肿、创伤性关节炎等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

术后随访12 个月，A 组患者供区均获得愈合，有2 例患者出现供区膝关节疼痛情况，给予药物治疗后疼痛消失。A组患者治疗后无效2例，B组患者无效5 例，A 组总有效率为95.74%，较B 组80.85%显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者治疗效果比较［n=30，n（%）］

2.2 两组患者VAS评分与Cobb角比较

术前两组VAS评分、Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05），术后6 个月A 组VAS 评分为（1.59±0.36），Cobb角为（7.69±1.43），术后6个月B组VAS评分为（2.64±0.35），Cobb 角为（9.57±1.40），A 组VAS 评分及Cobb 角均显著低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者VAS评分与Cobb角比较（n=30，±s）

表3 两组患者VAS评分与Cobb角比较（n=30，±s）

注：*表示与术前比较P＜0.05，下同。

组别A组B组t P VAS（分）术前6.81±1.56 6.76±1.48 0.148 0.852术后6个月1.59±0.36*2.64±0.35*3.286 0.025 Cobb角（。）术前23.87±3.82 24.01±3.67 0.587 0.413术后6个月7.69±1.43*9.57±1.40*3.309 0.013

2.3 两组患者AOFAS评分与踝关节活动度比较

两组术前AOFAS 评分及踝关节活动度差异无统 计 学 意 义（P＞0.05）。术 后6 个 月A 组 患 者AOFAS 评分为（90.43±4.95），踝关节活动度为（69.05±4.22），术后6 个月B 组患者AOFAS 评分为（81.72±5.01），踝关节活动度为（58.21±4.19），A组患者AOFAS 评分及踝关节活动度均高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

2.4 两组患者术后并发症比较

A组术后有1例患者（3.33%）出现并发症，B组术后有5例患者（16.67%）出现并发症，A组并发症发生率较B组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表4 两组患者AOFAS评分与踝关节活动度比较（n=30，±s）

表4 两组患者AOFAS评分与踝关节活动度比较（n=30，±s）

组别A组B组t P AOFAS（分）术前70.83±6.47 71.01±6.52 0.205 0.795术后6个月90.43±4.95*81.72±5.01*5.001 0.001踝关节活动度（。）术前42.87±3.64 42.91±3.59 0.182 0.817术后6个月69.05±4.22*58.21±4.19*3.776 0.001

表5 两组患者术后并发症比较［n=30，n（%）］

3 讨论

距骨骨软骨损伤早期患者走路时会出现脚踝酸痛、肿胀的感觉，伴随着疾病的进一步发展，休息时也会出现疼痛感，并且因为软骨平面不平，导致关节活动出现摩擦感，若不及时给予有效的治疗还会诱发囊变、交锁的现象，部分患者甚至出现脚踝部畸形、关节炎等不良的后果［6-7］，早期的距骨骨软骨损伤对于机体无显著影响，但是仍旧需要及时治疗。

临床上对于距骨骨软骨损伤的治疗主要分为保守治疗和手术治疗，保守治疗的效果欠佳，增加复发的风险，因此，手术治疗在临床上应用较为广泛，其中关节镜手术属于微创手术，操作简单，该方法可以在较短的时间内将不稳定的软骨、游离组织清除干净，保护病变的距骨骨软骨，降低软骨再次损伤的风险［8］，关节镜下微骨折手术是目前临床上治疗距骨骨软骨损伤的常用方法，其主要是以微骨折手术操作形成与软骨下骨之间的联系通道，促进软骨下骨和深层的骨髓间充质干细胞以及优质软骨细胞修复损伤部位，该手术具有创伤小且技术成熟的特点，疗效可靠，但是微骨折手术主要是形成纤维软骨，而纤维软骨的硬度、耐磨度以及生物力学情况均不能与透明软骨相比，在受到机械压力的情况下有可能会导致退变，对中远期疗效造成影响，且该手术适用于损伤面积＜1.5 cm2的患者，对于损伤面积较大患者治疗效果欠佳［9］。

近年来骨软骨移植被临床上广泛应用于距骨骨软骨损伤的修复当中。其中新鲜以及冻干同种异体骨软骨移植主要被应用于距骨骨软骨损伤面积超过1.5 cm2且清创失败、合并或不合并存在软骨下囊肿患者［10］。有研究［11］认为，虽然新鲜和冻干同种异体骨软骨移植疗效并无太大差异，但是相较于冻干移植物，新鲜移植物当中的软骨细胞数量以及活力均提高。另有研究［12］表明，同种异体骨软骨移植具备较高的成功率，且患者满意率极高，但该方法缺乏大样本量及长时间随访的研究数据。异体骨软骨移植对于移植物植入距骨损伤的空间具备一定优势，若患者第一次手术无法达到治疗效果，还具有再次给予自体和异体骨软骨移植治疗的可能，不过该方法有可能会产生免疫排斥，且软骨生存能力较低，愈合时间长，治疗成本较高，限制了其临床应用［12］。自体骨软骨移植是关节镜下的另一种治疗距骨骨软骨损伤的微创手术，最开始是被应用于膝关节软骨缺损的治疗当中，近年来逐渐开始被应用于距骨骨软骨损伤治疗，其手术过程分为两步，第一步是在股关节、膝关节的非负重面切取正常的关节软骨，第二步将取出的软骨移植到软骨损伤的位置，该方法能够为软骨损伤位置提供关节软骨基质和细胞，软骨与之结合后，对于关节软骨的损害程度和疼痛均有减轻作用，并且不会出现移植排斥的问题［9-10］。

与关节镜下微骨折手术相比，移植手术移植的自体软骨，弹性高、质量好，修复损伤的效果更优，可有效维持关节的高度和形状。本研究显示，自体骨软骨移植治疗的患者临床效果总有效率显著提高，术后6 个月Cobb 角、踝关节活动度、VAS 评分及AOFAS 评分显著改善，并且术后并发症发生率显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），与关节镜下微骨折术相比，自体骨软骨移植术治疗距骨骨软骨损伤效果更显著，可改善患者踝关节活动度，缓解疼痛，减少术后并发症发生。分析原因：①微骨折手术主要适用于损伤面积较小的患者，并且新生成的纤维软骨的弹性和质量均较差，部分患者术后仍旧疼痛，少部分患者需要二次手术［13］；②自体骨软骨移植术则通过切取患者自身软骨进行移植，面积无限制，为踝关节功能的恢复提供有利的条件。在本文中自体骨软骨移植有2 例无效患者，其中1 例为踝关节中形成大量瘢痕从而影响踝关节功能，在进行二次手术进行清理之后恢复踝关节功能，另有1 例患者因工作原因需要经常上下楼梯，导致术后踝关节出现疼痛且在进行屈伸活动时加剧疼痛，在给予关节洗药以及服用非甾体类抗炎药，嘱患者减少剧烈运动后得以缓解。由此我们也认识到自体骨软骨移植也存在一定的局限性，其术中需要充分暴露距骨损伤部位，且对于供区具有不同程度的损伤，因此造成的手术创伤较大，势必会增加术后恢复时间，对于无法配合开展术后康复训练或者术后运动要求较高的患者，有可能会导致膝关节肿胀、疼痛等并发症发生。

综上所述，与关节镜下微骨折术相比，自体骨软骨移植术治疗距骨骨软骨损伤效果更显著，可改善患者踝关节活动度，缓解疼痛，减少术后并发症发生，促进患者康复，值得推广。由于本研究随访时间较短，对于术后远期并发症、踝关节疼痛情况、距骨骨软骨损伤及坏死情况、踝关节退变情况以及是否导致踝关节炎缺乏长期客观全面的随访及深入研究。因此，下一步还需要加大样本量进行研究并长期随访，以获得更为客观有效的数据。