弯角经皮椎体成形术与经皮椎体成形术治疗陈旧骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

蔡 飞，张 宁，刘志斌，赵奋伟，李长红，王 飞，侯江业

（1. 榆林市第一医院/延安大学第二附属医院 手足外科，陕西 榆林 719000；2. 榆林市第一医院/延安大学第二附属医院 脊柱外科，陕西 榆林 719000；3.延安大学附属医院脊柱外科，陕西 延安 716000）

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty PVP）与弯角经皮椎体成形术（percutaneous curvel vertebroplasty，PCVP）均是治疗新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的有效手术方法，可以即刻缓解疼痛症状、稳定骨折椎体，且手术操作简单、创伤小［1-2］。陈旧OVCF 在临床中仍较多见，受限于传统保守治疗观念的影响以及对OVCF 病情了解甚少的缘故，陈旧OVCF 伴有的脊柱疼痛及功能受限等症状仍在影响着老年人的晚年生活［3-6］。有部分学者［5，7］报道了PVP 治疗陈旧OVCF 的临床疗效，但鲜有PCVP 在陈旧OVCF 的治疗应用报道［8］，未见关于PCVP 与PVP 治疗陈旧OVCF 的对比报道。因此，笔者通过回顾性病历分析的方法，初步评估PCVP与PVP 治疗陈旧OVCF 的临床疗效，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集榆林市第一医院脊柱外科2018 年6 月至2020 年6 月收治的陈旧OVCF 患者的病历资料。依据手术治疗方法的不同分为两组。28 例采用PCVP治疗记为观察组，30 例采用PVP 治疗记为对照组。观察组男8例，女20例，年龄（71.8±12.4）岁；体重质数（BMI）（22.5±1.8）kg/m2；骨折椎体：T11椎体6 例、T12椎体8 例、L1椎体7 例、L2椎体7 例；致伤原因：无明确诱因14例，摔伤6例，弯腰或提重物伤8例。对照组男11 例，女19 例，年龄（72.6±13.8）岁；BMI（23.1±1.6）kg/m2；骨折椎体：T11椎体7 例、T12椎体9例、L椎体8例、L2椎体6例；致伤原因：无明确诱因15 例，摔伤8 例，弯腰或提重物伤7 例。两组性别（χ2=0.431，P＞0.05）、年龄（t=0.231，P＞0.05）、BMI（t=1.343，P＞0.05）、骨折椎体（χ2=0.211，P＞0.05）、致伤原因（χ2=0.318，P＞0.05）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合OVCF 的诊断标准［9］；②骨折时间＞1 月；③MR 提示T1W1 高信号，T2W1 低信号；④单纯单节段OVCF；⑤局部麻醉手术。排除标准：①患者年龄＜55 岁；②肿瘤或结核等非骨质疏松因素引起的病理性骨折；③骨折不愈合，即Kümmell 病；④伴脊髓神经压迫症状；⑤PVP 术中骨水泥未弥散至对侧椎体。

1.2 治疗方法

患者均取俯卧位，局部浸润麻醉，采用常规单侧经椎弓根入路的穿刺方法，手术过程在C 型臂X线机透视下完成。观察组：确定进针点、局部浸润麻醉至骨膜区域，直向穿刺针刺入并使针尖位于伤椎后缘前3～5 mm 处；取出针芯并按手柄提示箭头方向置入弯角套管，使其达对侧伤椎且于前中1/3处；使用骨水泥搅拌器调适骨水泥至拉丝中期；取出弯角套管导丝，并连接骨水泥接口；顺时针旋转骨水泥推杆，将骨水泥注入对侧伤椎内，然后后退弯角导管，分别将骨水泥注入中部及同侧伤椎内；骨水泥注射完成后，及时出弯角导管与穿刺通道。对照组：采用常规单侧穿刺PVP。

1.3 观察指标

记录两组术中透视次数、手术时间、骨水泥用量、骨水泥分布等级、骨水泥渗漏率、Oswestry功能障碍指数（oswestry dysfunction index，ODI）评分、疼痛视觉模拟（pain visual simulation，VAS）评分。采用术后X线评估骨水泥分布等级，以伤椎内骨水泥达对侧范围划分等级：＞75%为Ⅰ度，50%～75%为Ⅱ度，25%～50%为Ⅲ度，＜25%为Ⅳ度［10］。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中指标、骨水泥用量与渗漏率比较

58 例患者均顺利完成手术，术中无再骨折损伤及神经血管损伤等并发症。两组术中透视次数、手术时间、骨水泥渗漏率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组骨水泥用量大于对照组，骨水泥分布等级优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。未增加穿刺并发症，具有良好可行性。可以增加骨水泥用量，提升骨水泥分布效果。

2.2 两组患者ODI评分与VAS评分比较

两组术后ODI 评分、VAS 评分比较，差异均有统计学意义（P＞0.05）；而且与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。观察组评分均优于对照组，且较术前显著改善。一方面说明采用PCVP与PVP 治疗陈旧OVCF 能够显著缓解疼痛、改善脊柱功能，具有满意的临床疗效；另一方面也说明，PCVP较PVP在治疗陈旧OVCF缓解疼痛、改善脊柱功能方面更具优势。

表1 两组患者术中指标与骨水泥情况比较（±s）

表1 两组患者术中指标与骨水泥情况比较（±s）

注：—表示Fisher确切检定。

组别观察组对照组χ2/t/Z P n 28 30术中透视次数（次）18.5±4.2 20.3±5.0 1.479 0.144手术时间（min）29.2±5.5 28.5±6.4 0.445 0.657骨水泥用量（mL）5.1±0.5 3.9±0.6 8.242 0.000骨水泥渗漏率［n（%）］2（7.1）7（23.3）—0.147骨水泥分布等级（n）Ⅰ度82Ⅱ度15 10 5.370 0.000Ⅲ度4 13Ⅳ度15

表2 两组患者ODI评分与VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者ODI评分与VAS评分比较（±s，分）

组别观察组对照组tP n 28 30 ODI评分术前34.5±6.8 36.1±6.3 0.930 0.356术后25.5±6.5 29.0±6.6 2.032 0.046 t 5.062 4.262 P 0.000 0.000 VAS评分术前6.4±1.1 6.2±1.3 0.630 0.531术后2.1±1.0 2.8±1.1 2.529 0.013 t 15.305 10.935 P 0.000 0.000

3 讨论

OVCF 是老年患者最常见的骨折损伤，采用PCVP 与PVP 治疗新鲜OVCF 均可获得满意的临床疗效。部分新发骨折患者受限于传统保守治疗观念的影响以及对OVCF 病情了解甚少的缘故，导致错失最佳手术时机而逐渐演变为陈旧OVCF。此类患者虽然伤椎相对稳定，但仍存在腰背疼痛及功能受限症状，较长期的病史使伤椎椎体发生骨化现象，椎体内以钙盐沉积和机化组织为主［11］，使PVP 的穿刺难度加大，骨水泥进行弥散的注射压力亦增大，易发生骨水泥分布不均和骨水泥渗漏［4］。因此，采用微创手术治疗陈旧OVCF仍是临床的一大挑战。

PCVP 核心部件是由超高弹性的镍钛合金弯角导针和较好机械强度的聚醚醚酮弯角导管组成弯角套管，只需采用常规PVP 单侧穿刺技术即可使弯角导管送达伤椎对侧进行骨水泥注射，采用边退出边注射骨水泥的方式确保骨水泥双侧良好分布［12］。有学者研究认为PCVP 治疗新鲜OVCF 多点注射获得骨水泥弧形弥散填充，能均匀强化伤椎，提供了理想的生物力学支撑，提高伤椎和脊柱的稳定性，且操作简单、创伤小、并发症少，可取得理想的临床效果，是治疗OVCF 的有效微创手术方法［13-14］。然而，鲜有PCVP 在陈旧OVCF 的治疗应用报道［8］。尚无关于PCVP 与PVP 治疗陈旧OVCF 的对比报道。因而，本研究初步评估PCVP与PVP治疗陈旧OVCF的临床疗效，具有重要的临床实际意义。

首先，本研究58 例患者均顺利完成手术，无再骨折损伤及神经血管损伤等并发症。说明采用PCVP治疗陈旧OVCF具有良好的可行性，未增加穿刺并发症。其次，本研究两组术中透视次数、手术时间、骨水泥渗漏率无显著性差异，但观察组骨水泥用量显著大于对照组，骨水泥分布等级显著优于对照组，说明采用PCVP 治疗陈旧OVCF 不仅具有满意的安全性，而且可以增加骨水泥用量，提升骨水泥分布效果。笔者分析原因：①陈旧OVCF 骨化严重，骨水泥注入后容易发生不渗透现象［4］；PCVP可直接于伤椎对侧进行骨水泥注射，确保骨水泥双侧分布，有效地避免了PVP 出现骨水泥难以两侧均衡弥散分布的缺点［15］。②陈旧OVCF 伤椎骨化现象导致骨水弥散阻力较大，PVP 势必增加骨水泥注射压力，其发生骨水泥渗漏风险较大；PVCP 边后退边注射骨水泥的方式使得骨水泥的注射压力得到有效降低，有效地降低了骨水泥发生渗漏的风险。③PVP 时出现骨水泥渗漏，往往需要停止手术，不可避免地出现骨水泥分布欠佳；PVCP 在遇到骨水泥渗漏时，无需停止手术，只需将弯角套管进行后退，变更注射位点即可继续进行骨水泥注射［16］。④理论上PVCP 在治疗陈旧OVCF 时，较PVP 具有更低的骨水泥渗漏风险，但本研究并未显示出两者之间的显著性差异，这可能与术者的手术技能、纳入的样本量较小有关。最后，本研究观察组术后ODI评分、VAS评分均优于对照组，且较术前显著改善。一方面说明采用PCVP 与PVP 治疗陈旧OVCF能够显著缓解疼痛、改善脊柱功能，具有满意的临床疗效；另一方面也说明，PCVP 较PVP 在治疗陈旧OVCF 的缓解疼痛、改善脊柱功能方面更具优势。张大鹏等［17］认为PCVP 治疗Kümmell 病操作简单安全，可获得满意的治疗效果，将PCVP 的适应证扩展至Kummel病。通过本研究，笔者认为PCVP 可应用于陈旧OVCF的治疗，且临床疗效满意，值得推广。

本研究不足之处在于：①作为回顾性研究，样本量较小，可能会影响研究结论的可信度；②本研究只对术后短期的临床治疗效果（ODI 评分与VAS评分）进行分析，未对远期疗效进行随访观察，仍需进一步研究支持。