单侧和双侧入路经皮穿刺椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的对比研究

李万林

（神木市人民医院骨外科，陕西 神木 719300）

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨质疏松症（osteoporosis，OP）患者最常见且严重的并发症［1］，不仅引起顽固性的腰背部疼痛，影响脊柱功能，而且还将导致呼吸、消化等多系统的功能障碍，甚至引起脊柱后凸及侧弯畸形，导致驼背和身材变短、胸腔容积缩小、内脏功能受限等，严重影响患者的日常生活［2-4］。目前，OVCF 的治疗方法很多，如保守治疗、开放手术、微创手术等，其中经皮穿刺椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）以操作简单、微创、安全有效、经济等优势被越来越多的用于OVCF 的临床治疗［5-6］。但临床专家和学者在单、双侧手术入路的选择上仍存在争议。鉴于此，本研究对比了单侧和双侧入路PKP 治疗OVCF 的临床效果，以期为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月至2020 年10 月在神木市人民医院接受PKP治疗的OVCF患者148例，均无明确外伤病史、骨密度检测证实OP，影像学检查显示为单椎体新鲜骨折，且无明显脊髓脊神经根受损表现；同时排除两个以上椎体骨折、病理性（如感染、肿瘤、结核等）骨折、陈旧性骨折、严重骨折脱位、胸腰椎爆裂性骨折以及存在手术禁忌者；排除合并精神疾病、依从性差或病例资料不完整等影响疗效判定者。将入组患者根据手术入路不同分为单侧组和双侧组，每组74 例，其中单侧组男28 例，女46 例；年龄55～74 岁，平均年龄（63.82±10.76）岁；受伤至手术时间2～13 d，平均（5.87±1.34）d；损伤节段：T1113 例，T1226 例，L117 例，L215 例；L33 例。双侧组中男26 例，女48例；年龄57～79岁，平均年龄（64.19±12.03）岁；受伤至手术时间2～12 d，平均（5.81±1.50）d；损伤节段：T1111 例，T1229 例，L119 例，L213 例；L32 例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后完善各项术前检查（包括三大常规、心电图、肝肾功能、凝血功能、血生化等），评估手术风险；对于合并基础疾病者，予以强心、降压、控制血糖等对症治疗，待各项指标达标后行手术治疗；所有患者入院均常规予以抗OP 药物治疗，术前常规行胸腰椎X 线、CT 和（或）MRI检查，明确手术椎体，并测量伤椎高度、脊柱Cobb角；术前30 min 静脉滴注抗生素预防感染，于全麻或局部麻醉下施术。

1.2.2 术中操作 单侧组：患者在心电监护下取俯卧过伸位，头胸部及髂嵴处垫高，腹部悬空；C 型臂X 光机监控下定位病椎，并进行标记；选择单侧椎弓根穿刺，正位透视下将穿刺针缓慢穿入骨折程度较重一侧的椎弓根投影的外上缘（左侧约10点位置，右侧约2 点位置），锤击进针，钻入带芯的穿刺针至伤椎前1/3 处，确保穿刺针不进入椎管（穿刺过程中注意穿刺角度，避免椎弓根内壁穿破）；抽出穿刺针内芯，置入导针，拔出穿刺针套管，按序沿导针置入扩张套管及工作套管，建立工作通道；然后扩髓、置入球囊，扩张球囊使压缩椎体抬高、复位，透视满意后退出球囊，注入调配好的骨水泥，至骨水泥在病椎内弥散满意或骨水泥已扩散至椎体后缘时停止注射；检查无渗漏，待骨水泥硬化后，拔出工作套管，无菌敷贴覆盖伤口，术毕。双侧组：穿刺方法同单侧组，先行一侧椎弓根穿刺后球囊扩张，再以同法行另一侧椎弓根穿刺后球囊扩张，然后在持续透视下双侧注入骨水泥，余处理同单侧组。

1.2.3 术后处理 术后常规吸氧、抗感染及监测生命体征；嘱患者尽量硬板床平卧3～6 h，减少扭动，注意保暖；术后12 h可抬头或坐骑，术后1～3 d可在胸腰围保护下离床下地活动，并行抗OP 治疗；术后随访12个月。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标 记录患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨水泥注射量、住院天数及骨水泥渗漏（包括椎间盘渗漏、椎旁渗漏及椎管内渗漏）情况。

1.3.2 疼痛评分 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0～10分，得分越高代表疼痛越剧烈。

1.3.3 伤椎恢复情况 测量椎体前缘高度、中间高度及局部后凸Cobb角。

1.3.4 伤椎功能 采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），总分50 分，得分越高表示功能障碍越严重。

1.3.5 并发症 随访时记录患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

建立Excel 数据库，采用SPSS 21.0 统计软件分析处理，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较

单侧组手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨水泥注射量及住院天数均显著低于双侧组（P＜0.05），两组骨水泥渗漏率无明显差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组围术期情况比较（n=74，±s）

组别单侧组双侧组t/χ2 P手术时间（min）40.53±11.26 69.03±13.81 13.759＜0.05术中出血量（mL）28.84±9.16 41.05±11.97 6.968＜0.05术中透视次数（次）18.16±5.21 32.09±7.45 13.181＜0.05骨水泥注射量（mL）3.85±1.04 6.14±1.43 11.141＜0.05住院天数（d）4.64±1.20 5.91±1.33 6.099＜0.05骨水泥渗漏率［n（%）］8（10.81）12（16.22）0.925＞0.05

2.2 两组VAS及ODI评分比较

两组术后1 d、1 个月及末次随访时的VAS 及ODI 评分均较术前明显下降（P＜0.05），但两组间VAS 及ODI 评分在各观测点均无明显差异（P＞0.05，表2）。

表2 两组VAS及ODI评分比较（n=74，±s，分）

表2 两组VAS及ODI评分比较（n=74，±s，分）

注：△表示与本组术前比较P＜0.05。下同。

项目VAS评分ODI评分观测时间术前术后1 d术后1个月末次随访术前术后1 d术后1个月末次随访单侧组8.01±0.97 2.42±0.86△2.10±0.64△1.66±0.45△39.52±8.81 16.64±5.11△13.76±4.43△13.82±4.40△双侧组7.93±1.02 2.41±0.90△2.25±0.57△1.70±0.42△40.03±9.17 16.92±4.84△13.65±4.37△13.77±3.96△t 0.489 0.069 1.506 0.559 0.345 0.342 0.152 0.073 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 两组伤椎恢复情况比较

两组组内术前、术后椎体前缘高度、中间高度及局部后凸Cobb 角之间比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），而两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 随访情况

随访期间，所有患者均未出现脊髓神经损伤、肺栓塞、肺部感染等严重并发症，亦未出现手术椎体高度丢失。有18 例患者发生临近椎体再骨折，其中单侧组5 例（6.76%，5/74）、双侧组13 例（17.57%，13/74），单侧组临近椎体再骨折率明显低于双侧组（χ2=4.048，P＜0.05）。

表3 两组伤椎恢复情况比较（n=74，±s）

表3 两组伤椎恢复情况比较（n=74，±s）

观察指标椎体前缘高度（mm）椎体中间高度（mm）局部后凸Cobb角（°）观测时间术前术后术前术后术前术后单侧组17.15±5.20 24.09±3.37△16.64±3.18 24.81±3.06△23.24±4.23 14.02±3.11△双侧组16.79±4.73 23.82±2.81△17.22±3.46 25.03±3.20△22.97±4.41 13.81±3.02△t 0.440 0.529 1.062 0.427 0.380 0.417 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

OVCF 是因OP 导致椎体力学强度下降，诸如跌倒、碰撞等低暴力水平损伤下引发的骨折，是造成老年人慢性腰背部疼痛的主要病因之一，且致残率较高［7-9］。目前，治疗OVCF 的方法主要有保守治疗和手术治疗，其中保守治疗以卧床休息、药物镇痛、佩戴支具等为主［10］，但长期卧床易造成肌肉萎缩、局部疼痛、骨量进一步流失等多种并发症，预后较差［11］。因此，在患者身体条件允许的情况下，首选手术治疗。PKP 是近年新兴起的一种骨科微创手术，该术式是在C 臂机连续监控下将一种可膨胀性气囊置入压缩的椎体，从而抬高终板、恢复椎体高度，在椎体内形成周围骨质相对致密的空腔，而后向椎体内注入骨水泥，固定疏松的受伤椎体，增加椎体的强度，恢复其高度及力学性能［12-13］；同时通过骨水泥聚合反应产生的热量破坏受伤椎体的感觉神经末梢，达到缓解疼痛的效果［14-15］。但对于何种穿刺入路下行PKP 治疗对OVCF 患者获益最大，一直是临床争论的热点。

本研究对比了单、双侧入路PKP 治疗OVCF 的临床效果，结果显示，两组术后疼痛VAS 及ODI 评分较术前明显下降（P＜0.05），椎体前缘高度、中间高度及局部后凸Cobb 角亦较术前显著改善（P＜0.05），而两组间上述指标在各观测点均无明显差异（P＞0.05）；提示单、双侧入路PKP 均可有效改善OVCF 患者疼痛、恢复伤椎高度及功能方面。但单侧组手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨水泥注射量、住院天数及1 年内临近椎体再骨折率均显著低于双侧组（P＜0.05）。两组骨水泥渗漏率无明显差异（P＞0.05）。

综上所述，单侧和双侧入路PKP 在改善OVCF患者疼痛、恢复伤椎高度及功能方面的效果相当，但前者能大大缩短手术时间，减少术中出血、骨水泥用量及放射暴露，降低并发症及医疗费用。但本研究样本量较少，研究结果可能存在一定偏倚；且研究时间较短，对于远期疗效及安全性的评价，尚缺乏有力证据。因此，确切结论还需进一步研究证实。