心电图伪差误诊断为快速性室性心律失常的分析

颜清 仇悦 张凤祥 居维竹 杨刚 顾凯 施姣姣 刘海雷 王子盾 郦明芳 陈红武 陈明龙

心电图伪差即心电图干扰,是指非心脏电活动引起的心电图改变[1],因酷似心律失常,有时难以鉴别,常因过度医疗给患者带来不必要的痛苦。

心电图采集原理为捕捉心脏微弱的电信号并将其放大。其他生理性电活动产生的信号如肌肉活动、呼吸活动,非生理性电信号如交流电干扰、电子设备干扰等非心电信号被同时记录。通过将采集频率设置为0.05～150 Hz可过滤大部分干扰信号同时保证ST-T 波段的真实形态[2－3],但是此范围内干扰信号形成的心电图伪差仍时有报道。Bradley等[4]报道指出,94%内科医生、58%心脏科医生、甚至38%专科心脏电生理学家未能鉴别出心电图伪差及室性心动过速(简称室速)。笔者通过分析既往因伪差而误诊快速性室性心律失常患者的心电图,努力寻找隐藏于其中的自身心电信号波形,伪差起始及终末波形特征以此鉴别伪差与心律失常,为临床医生提供参考。

1 资料与方法

收集2010年1月至2020年12月因心电图伪差误诊为快速性室性心律失常并就诊于本院患者的心电图,记录伪差发生时的症状、生命体征及活动状态,分析伪差起始与终止时的心电图特征及伪差中隐藏的“sinus sign”、“spike sign”及“notch sign”[5]。诊断结果由2名专业心电生理专家独立确认,如果2者之间存在诊断不一致,则由更高一级的心电生理专家分析确认。

2 结果

共收集8 例既往有心悸症状的患者,年龄为(47.1±21.7)岁,女性7例(87.5%)。基础状态下心电图:7例患者为窦性心律,1例持续性心房颤动(简称房颤)。其中6例伴有胸闷不适,1例有活动后呼吸困难,5例头晕,3例黑矇,1例有晕厥史。2例有高血压,2例有冠心病,1例有美尼尔氏综合征及焦虑史,3例患者无任何疾病史。

8例均被误诊为快速性室性心律失常。3 例通过动态心电图检查被诊断为“室速”;其余被诊断为“心室扑动(简称室扑)”的5 例患者中,1 例通过心电监护诊断,4 例通过动态心电图诊断。心电图伪差记录时7 例无不适症状,1 例诉心慌及头晕。据患者回忆伪差发生时的情形有3 例能够明确描述与伪差发生时对应上的运动状态,其中1例在刷牙,1例在扫地,1例在拍背;其余5例患者不能明确描述。所有患者中,1 例规律口服美托洛尔,1例长期口服胺碘酮,2 例表示接受过药物治疗,药物名称不详,4例未接受任何药物治疗;当地医院均建议所有患者安置埋藏式心脏转复除颤器(ICD)。

超声心动图特点:6例心内结构正常,左房平均内径及左室射血分数分别为(30.2±2.6)mm 及0.64±0.02;1例诊断为风湿性心脏瓣膜病;1例三尖瓣脱垂伴重度关闭不全、左右房增大。

伪差心电图特点:3例通过动态心电图检查被诊断为快频率室速,其中1例临床症状主要为心慌,伪差记录时无不适症状,心电图(图1A)特点为数个不规律且形态不一的QRS波形后继之以规律的宽QRS波形,平均心率214次/分。伪差发生时,Ⅲ导联可见“sinus sign”即规律出现的P-QRS-T 波群,II导联可见“notch sign”[5],长间距为短间距的2倍。第2例患者(陈旧性心肌梗死患者)伪差记录时感心慌,心电图(图1B)示宽QRS 波形,平均心率214次/分,仔细观察提示最后3跳窄QRS波为房颤节律,联合动态心电图模拟导联CH1及CH3可见其前宽QRS波群中不规律出现的“notch sign”。另1例,既往有美尼尔氏综合征病史,心电图(图1C)为较规则的宽QRS心动过速,频率为214次/分,其后继之以规则的P-QRS-T 波群,宽QRS波群中可见“spike sign”与“notch sign”,间期与其后的窦性周期相等或成2倍关系,患者不能回忆伪差发生时的主观感觉及活动状态。

5例误诊为室扑的患者,1例通过心电监护发现(图2C),其他4例通过动态心电图检查发现,伪差心电图的平均周长为(208.0±17.9)ms。心电监护记录的心电图(图2C)虽然前后无正常窦性心律提供参考,但是宽QRS波群中可见“notch sign”[5],并且周期相等,提示潜在窦性心电波形;余4例动态心电图记录的心电图特点为伪差前后有规律的窦性P-QRS-T 波群,宽QRS波群中可见提示心电波形的“spike sign”与“notch sign”,周期与窦性心律相等或成倍数关系。

进一步分析心电图伪差起始及终止特征的时候,发现5例误诊为室扑的患者中,有3例患者(图2B,D,E)伪差信号起始于QRS波群中,此时心室为绝对不应期不会被再次激动。由此我们可以推断,这些激动为心电图伪差的起始。3例心电图在伪差终止前最后一次除极信号后无明显的复极波:ST-T波群(图1B、C及图2A)。

电生理检查结果:1例因心脏超声心动图发现风湿性心脏瓣膜病转入心脏外科行瓣膜置换术而未行电生理检查,余7例均接受电生理检查,1例陈旧性心肌梗死患者检查中诱导出8.5s的非持续性室速,建议患者安置ICD,患者拒绝。其余6例电生理检查结果均为阴性。

3 讨论

目前临床上主要通过常规十二导联心电图、动态心电图诊断心律失常、辅助诊断心肌缺血、心肌病等。随着智能手机的发展,智能手环、手表等电子设备以其便携性、高依从性的特征,这些设备在心律失常,尤其是房颤的诊断方面取得了瞩目的发展[6]。但是也因其便携性,所接触干扰因素的机率较高。尽管抗干扰技术不断提高,但是智能手环等电子心电记录设备多为单导记录,这为心电图伪差的鉴别诊断带来困难。Huang 等[5]提出可利用“sinus sign”、“spike sign”、“notch sign”进行多导联心电图伪差与室速的鉴别。该研究发现:12导联同步心电图中,如果标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的任一导联能够在伪差发生时记录到“sinus sign”,可以明确诊断为心电图伪差。本组病例中亦发现,联合多导联同时分析具有更好的价值,1例(图1B)基础心律为房颤,在伪差发生时,单一模拟导联(CH1或CH3)也不能够发现所有伪差中记录的正常QRS 波形态,联合CH1及CH3后,能够标注出融合的QRS波。本研究中,6例伪差启动前或终止后可记录到正常窦性P-QRS-T 波群(图1A,C;图2A,B,D,E),窦性周期与毗邻同导联伪差中的“notch sign”的周期相等或成倍数关系,此为伪差中存在窦性节律的征象,这为单导心电图伪差分析提供新方法。所以,笔者建议“sinus sign”除本意外,可扩展为伪差中“notch sign”所形成的周期与同导联毗邻的窦性心动周期相等或成倍数关系。

图1 伪差模拟室速

既往研究多关注于伪差发生时寻找其中规律出现的窦性节律或QRS波,本研究进一步分析发现,心电图伪差起始及终止时亦有一定的图形特征。如图2的B,D,E伪差信号起始于QRS波群中,而这时心室为绝对不应期不会被再次激动;既往研究也提示在QRS波起搏信号后110ms发放起搏脉冲不会引起心室激动[7]。基于此,笔者提出:如果干扰信号在QRS波起始后的110ms内出现,并引起快速性室性心律失常样心电图改变,这种心电图应该诊断为心电图伪差。病例2,3,4(图1B,C及图2A)在伪差终止前最后一次除极信号后无明显的复极波ST-T 波形,亦可推断为心电图伪差。据此,心电图起始与终止的特征也可以为心电图伪差与心律失常的鉴别诊断提供证据。

图2 伪差模拟室扑

临床上,诊断为快频率室速或室扑后,均建议安置ICD。而心电图伪差是由干扰引起,这些患者如果误诊,会引起不必要的医疗资源浪费及加重患者的经济及心理负担。因此准确诊断伪差有非常高的临床及社会意义。仔细分析心电图,寻找隐藏于伪差中的正常QRS波群证据,观察伪差起始及终止的心电图特征,并结合患者病史特点、生命体征可减少心电图伪差的误诊率。