Marshall静脉无水乙醇消融的操作规范∗

黄尾平 何勃 余雯曦 桑才华 葛卫力 谢双伦 鲁志兵

持续性心房颤动(简称房颤)的导管消融策略目前尚未统一。肺静脉电隔离基础上附加心房线性消融(左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线等)是常用术式,消融理念与外科迷宫术类似,其机制和原理为通过持久透壁的线性消融损伤将心房肌分割成既相互联系又相对独立的不同区域,从而使每个区域的心肌面积不足以维持房颤的持续发作,从而终止和预防房颤发作。既往研究显示,固定的线性消融术式与“递进式”消融术式治疗持续性房颤的成功率相当,但较之“递进式”消融,固定线性消融的X 线曝光时间、手术操作时间及消融时间均明显减少[1]。固定线性消融的难点在于实现阻滞线持久的双向传导阻滞。消融线如不能实现完全阻滞可促进医源性大折返性房性心动过速/心房扑动(简称房扑)的产生,其中最常见的为二尖瓣峡部依赖的大折返性房扑。二尖瓣峡部线消融难以实现完全阻滞的原因包括:①肌束厚薄不一,其峡部最厚的心房肌厚度可超过5 mm,且部分存在憩室或裂缝样结构;②临近的冠状动脉回旋支及冠状静脉血流带走部分消融能量;③Marshall韧带形成心外膜的桥接可绕过二尖瓣峡部消融线路,心内膜面的消融难以损伤心外膜面的Marshall韧带,导致二尖瓣峡部双向阻滞失败。近年来,随着导管消融技术及消融工具的不断进步,二尖瓣峡部线的完全阻断率已明显提高,但是仅在二尖瓣峡部心内膜面或冠状静脉窦内消融仍然难以完全阻断Marshall韧带介导的心外膜桥接传导。笔者曾报道一例通过微电极标测证实Marshall韧带作为心外膜桥接参与二尖瓣峡部折返性房扑的病例,最终通过Marshall静脉(Vein of Marshall,VOM)无水乙醇消融终止房扑[2]。近年来的研究显示VOM 无水乙醇消融可以进一步提高二尖瓣峡部线的阻断率,可从64%提高到近100%[3]。此外,VOM 无水乙醇消融可以显著提高持续性房颤导管消融的远期成功率[4－5]。

为进一步规范VOM 无水乙醇消融的操作,形成标准化的操作流程,以便在全国范围内推广,笔者组织国内在此领域经验丰富的术者撰写了本操作规范,以便协助临床实践、培训及研究。

1 VOM 的解剖特点

VOM 是左上腔静脉的残存物,在胚胎时期左前主静脉逐步退化变细,被Marshall韧带所包裹[6－8]。VOM 尾部演变为冠状静脉窦,头部连接左锁骨下静脉和无名静脉,少数情况下未退化成为永存左上腔静脉。VOM 走形于左心耳与左肺静脉之间,其长度大约为6～10 mm。部分走行变异较大,可以从左心耳与左肺静脉之间的嵴部延伸到左上肺静脉顶部和左房后部,与左心耳静脉相伴而行回流至冠状静脉窦。VOM 可分为近段、中段和远段。近段直接与冠状静脉窦肌袖相连,汇入冠状静脉窦;中段向上沿左下肺静脉和左上肺静脉前嵴部走行;远段大部分终止于左上肺静脉左上方的左房心肌形成盲端。VOM 区域心肌纤维与冠状静脉窦、心房肌及肺静脉存在致密的连接,同时存在丰富的交感纤维及副交感神经成分。VOM 与冠状静脉窦及左房的复杂解剖关系是其导致相关房性心律失常发生的重要解剖基础。VOM 无水乙醇消融可以通过彻底隔断VOM 与左房的致密连接及其周围的自主神经组织,进一步提高相关房性心律失常导管消融的成功率[9－10]。

2 VOM 无水乙醇消融的操作步骤

2.1 操作前准备

1)术前询问患者有无酒精过敏史,有酒精过敏的患者操作需慎重。不建议对正在使用头孢类抗生素的患者进行无水乙醇消融。

2)病人准备:术前准备参照房颤射频消融术。无水乙醇消融过程中患者会有胸闷、胸痛等不适症状,若不能耐受可酌情给予镇痛,嘱病人勿移动身体。

3)器材准备:常规动静脉鞘、8.5F SL1长鞘、JR3.5或4.0指引导管、Y 阀、压力泵、连接管、PTCA 导丝、不同直径OTW 球囊、2.5 ml或5 ml注射器用于推注无水乙醇、5 ml或10 ml注射器用于推注1∶1盐水造影剂、95%～99%无水乙醇、含碘造影剂、盐水、肝素钠、芬太尼(必要时)。

4)术前影像准备:病人术前常规行左房肺静脉CTA(图1),以便更好地了解左房、肺静脉、冠状静脉窦的解剖结构及VOM 的走行。术前1天行食管心脏超声排除左房血栓。

图1 左房和肺静脉CTA 三维重建显示冠状静脉窦(CS)和Marshall静脉(VOM)的走行

2.2 手术操作

1)术前常规消毒铺巾,局麻下穿刺右侧股静脉,置入8.5FSL1长鞘,穿刺左锁骨下静脉或右颈内静脉置入6F短鞘,放置10极冠状静脉窦电极或从右股静脉途径放置10极可控弯冠状静脉窦电极。冠状静脉窦电极放置标准位置,不要放入冠状静脉窦的分支或VOM 内。VOM 无水乙醇消融可在房颤射频消融之前或之后进行。

2)进入冠状静脉窦:将8.5F SL1长鞘送至右房下部,经长鞘送入头端塑成弯形的JR3.5/4.0 指引导管至冠状静脉窦内。操作过程中应轻柔,避免损伤冠状静脉窦。冠状静脉窦开口较高时,JR3.5/4.0指引导管至冠状静脉窦比较困难,可增加指引导管前端塑形的弧度帮助进入冠状静脉窦。如果塑形后仍难以进入冠状静脉窦,可选用前端弯度较大的指引导管(例如AL或EBU);或借助J头导丝导引;或借助可调弯鞘及消融导管。后者宜先将消融导管送入冠状静脉窦内,后将可调弯长鞘沿消融导管推送至冠状静脉窦内,这样有助于减少冠状静脉窦夹层剥离损伤风险。

3)VOM 造影:在JR3.5/4.0 指引导管尾端接充满造影剂的20 ml注射器。调整JR 指引导管的方向使其指向冠状静脉窦的顶部,在缓慢推注造影剂过程中,JR 指引导管可轻微的前后移动。在右前斜位30～45度造影,大部分患者可在冠状静脉窦中远段找到VOM 开口,指向左房顶部(图2A),少数开口于近端,增加了操作难度。部分VOM 较细,需要近段或远段反复造影、逐帧回放才能发现。无法确定时,结合左前斜45度造影,观察其走形是否指向二尖瓣峡部来辅助判断,部分病人由于冠状静脉窦电极头端插入VOM,造影时不显影,后撤冠状静脉窦电极重新造影即可发现(图3)。极少部分患者VOM 缺如。造影过程中轻柔缓慢注射造影剂,因为JR 导管可能已经直接插入到VOM 主干,用力注射可能会严重损伤VOM,导致破裂。

图3 冠状静脉窦造影与Marshall静脉(VOM)显影

4)JR4 指引导管尾端连接Y 阀,将PTCA 导丝送入OTW 球囊中空腔,沿JR4导管将PTCA 导丝送至VOM 远端(图2B)。该操作过程是VOM 无水乙醇消融的核心步骤。对于部分开口成角或口部细小弯曲的VOM,导丝送入VOM 较困难。操作过程要耐心细致,调整JR4指引导管方向及导丝送入协同配合,需反复试探,尽可能将导丝送入至VOM 远端。

5)将OTW 球囊经导丝送至VOM 远端(图2C),送OTW 球囊过程中注意缓慢轻柔,拉直导丝,送入过程中保持OTW 球囊与导丝成相对运动,避免导丝弹出VOM。OTW 球囊尽量选择跟VOM 开口直径相当的球囊。

6)将OTW 球囊侧孔连接压力泵进行球囊充气(图2C),VOM 远端较细小,建议开始充气压力为4～6atm,充气完成后进行VOM 造影明确球囊是否完全封堵VOM(图2C)。如发现造影有回流说明未封堵完全,球囊需加压直至完全封堵(注意加压应避免超过OTW 球囊爆破压)。

2.3 无水乙醇消融 1)球囊充气封堵完全后进行无水乙醇推注(图4),每次推注1.5～2 ml无水乙醇,约1～2 min缓慢推注完,一般每个部位推注2次无水乙醇。

图4 Marshall静脉(VOM)无水乙醇消融示意图

2)无水乙醇推注结束后等待1 min以上让其充分渗透弥散,可用1∶1稀释后的造影剂进行VOM 造影评估消融范围。①造影发现VOM 周围呈黑色团状的造影剂染色(图2I),说明VOM 周围心肌组织已经破坏,无水乙醇渗透弥散效果好。②造影剂较快弥散,说明VOM 远段血供仍然较丰富,无水乙醇渗透弥散效果欠佳,可增加推注无水乙醇量至4～5ml。若发现远段分支丰富,可挑选走形于嵴部的分支进行操作。

图2 Marshall静脉(VOM)无水乙醇消融步骤

3)VOM 远段消融结束1～2 min后送入PTCA 导丝,将球囊放气,调整球囊位置至VOM 中段,继续球囊加压充气,充气压可比远端高2～4 atm,具体情况视VOM 血管粗细及造影结果而定。每次球囊调整位置前建议先将球囊放气,调整到理想位置后再充气,无水乙醇消融过程同VOM 远段。

4)VOM 近段无水乙醇消融过程同VOM 远段及中段,需要注意的是VOM 近段一般相对较粗,球囊充气后进行造影确定有无封堵完全,封堵不完全无水乙醇返流可能导致冠状静脉窦损伤。充分调整球囊后,仍无法完全封堵,可从指引管推注肝素盐水,稀释返流无水乙醇浓度,减少冠状静脉窦损伤。

5)VOM 近段最后1次无水乙醇消融结束同样需等待1～2 min后将球囊放气,然后从体内撤出。对于VOM 直径细或长度短的患者,可仅在远端或近端推注,或仅在开口处推注。

6)在无水乙醇消融过程中可持续起搏左心耳观察二尖瓣峡部是否发生完全阻滞(图5)。

图5 左心耳起搏(PEN5-6)显示VOM 无水乙醇消融过程中二尖瓣峡部传导阻滞

7)VOM 无水乙醇消融流程图如图6所示。

图6 Marshall静脉(VOM)无水乙醇消融流程图

3 解剖变异患者的处理

对于VOM 直径粗大的患者,由于OTW 球囊直径不够,通常仅在远段推注无水乙醇,近段使用消融导管进行射频消融。

对于VOM 扭曲,造成导丝难以进入的情况,调整指引导管同轴性,深插,配合OTW 球囊加强支撑等冠状动脉操作技巧可使导丝顺利进入。

对于VOM 远段分支丰富的患者,尽可能选择走向左肺静脉前缘和左心耳根部的分支进行消融,近段按常规消融。

4 注意事项及相关说明

无水乙醇消融原理是通过在VOM 推注无水乙醇损伤其远端的毛细血管,并渗透弥散到Marshall韧带周围的神经、纤维束及心房肌等组织,从而达到损毁二尖瓣峡部心外膜电连接的目的。因此,无水乙醇消融后出现造影剂染色非常重要,说明远端的毛细血管遭到破坏,渗透性增加,无水乙醇已渗透弥散到周围组织,且造影剂染色应在每次推注无水乙醇后均增加。应缓慢推注无水乙醇可使其更充分的渗透弥散以达到最佳的消融效果,并可减少乙醇过量的风险。

VOM 造影时推注造影剂应轻柔缓慢,避免暴力推注导致VOM 破裂,同时根据造影后显示的血管粗细及长度选择合适直径的OTW 球囊(目前主要为1.5 mm、2.0 mm 和2.5 mm 规格)。

如果在推注过程中遇到高阻力,切忌用蛮力继续推注。需考虑OTW 球囊空腔堵塞或球囊打折,若是堵塞多数可用导丝疏通;若为球囊打折可稍后退球囊,检查后即可重新顺利推注。如果调整无效应更换OTW 球囊。

每次球囊充气前建议用压力泵将球囊内气体排除干净,以免充气后球囊含气较多,造影剂充盈不充分,以致在X 线下显示不清。

VOM 造影建议用与盐水1∶1稀释后的造影剂,因为OTW球囊空腔较小,应用纯造影剂进行造影很容易将空腔堵塞,增加阻力,影响无水乙醇推注。同时纯造影剂会让心肌染色太深,不利于后续操作。

推注无水乙醇用的注射器应与造影剂注射器区分开。切禁两者混淆,注意区分清楚。

回撤球囊至VOM 中段及近段时,必须送入导丝放气后回撤,再充气。

并非每次推注完无水乙醇后均需造影观察血管情况,一般在一个部位推注完调整球囊位置前可考虑造影。

推注无水乙醇过程中切记观察压力泵压力,发现压力变小或归零立即停止无水乙醇推注,检查球囊是否破裂。

无水乙醇推注过程中患者会出现不同程度的胸闷、胸痛等症状,多数患者可耐受,若不能耐受可适当使用或增加镇痛镇静药物减轻症状。

推注无水乙醇过程中密切监测心电、血压等生命体征,发现血压下降、心率减慢等应立即停止推注,排除心包压塞后,考虑迷走反射,应立即给予阿托品进行对抗。

操作过程中,始终保持指引导管与VOM 开口的同轴性及稳定性,避免指引导管移位导致OTW 球囊弹出VOM。

VOM 无水乙醇消融后,部分需要辅以射频消融才能达到二尖瓣峡部线双向阻滞,补充消融部位常位于二尖瓣峡部瓣环侧。只有少数情况下单纯的无水乙醇消融后可以达到二尖瓣峡部双向传导阻滞。

少数术者应用普通冠状动脉球囊挤压微导管的方法进行操作,但封堵效果不完全,应谨慎操作。也有术者从普通消融导管盐水灌注孔推注酒精,由于消融导管头端粗硬,容易造成VOM 的撕裂,同时无法控制无水乙醇流向,一般不推荐。

5 安全性

目前多个VOM 无水乙醇消融相关的临床研究结果均表明该操作具有良好的安全性,仅少数病例出现心包压塞、迷走反射及冠状静脉窦夹层等相关并发症。Kato等[11]报道了1例持续性房颤患者在VOM 无水乙醇消融过程中出现急性心包压塞的病例。在对该病例进行病理检查时发现其VOM 撕裂,同时在VOM 撕裂的周围出现心肌缺血坏死及间质出血。kato等[12]随后对88例VOM 无水乙醇消融患者进行研究发现,在VOM 无水乙醇消融过程中造影剂渗漏的发生率约为22%,其中有2例患者出现了需要处理的心包积液,均为瘦小女性。Kamakura等[13]回顾性分析了713例VOM 无水乙醇消融的患者资料发现,有14例患者发生严重并发症,其中7例心包压塞(6例为迟发性),4例卒中,1例过敏性休克,1例房室传导阻滞,1例左心耳隔离。只有4例并发症发生于手术过程中。

在VOM 无水乙醇消融过程中推注力度过大或OTW 球囊直径过大或过度充盈等均可能导致VOM 撕裂引起心包积液,因此操作时应根据球囊所在位置的血管直径选择合适的充盈压力,推注造影剂及无水乙醇时应缓慢轻柔,切禁暴力推注。此外,在VOM 无水乙醇消融过程中偶可发现少数患者出现迷走反射,其原因可能与刺激到Marshall韧带里的副交感神经有关,多为一过性,使用阿托品即可对抗。冠状静脉窦夹层在VOM 无水乙醇消融操作过程中相对多见,多数与器械在冠状静脉窦内或VOM 开口处的操作有关。

总之,VOM 无水乙醇消融发生心包压塞等严重并发症概率较低,熟练及规范化VOM 的操作流程可进一步降低手术相关风险,提高操作的安全性和有效性。