结核病防治的“金银潭模式”

文/本刊记者 郭潇雅

武汉市金银潭医院耐药结核科实施“专家会诊+医防合作+患者关怀”的综合管理模式，挽救了众多患者的生命，助推学科高质量发展。

2022年3月24日是第27个“世界防治结核病日”，今年的活动主题为“生命至上，全民行动，共享健康，终结结核”。值得注意的是，世卫组织表示，结核病是全世界死亡人数第一的传染病。而我国是全球30个结核病高负担国家之一，新发结核病患者数及新发耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RRTB）患者数均位居世界第二，仅次于印度。

据了解，耐多药结核病指患者感染的结核菌至少同时对异烟肼和利福平耐药，这是两种最有效的一线抗结核药物。国内普通结核病的治疗成功率平均已经超过90%，但耐多药结核病的治疗成功率平均只有50%左右。

为了有针对性地改善耐药患者治疗，武汉市金银潭医院创新机制，开辟了单独的耐药结核病区，同时配备专业咨询员团队及同伴员，尤其注重人文关怀和随访管理，探索出一套较为成熟的“金银潭模式”。目前，该院的耐药结核病成功治疗率达到近70%，最新短程方案治疗成功率可达83.3%，达到国内领先水平。

2021年，由武汉市金银潭医院牵头承担的重大新药创制国家科技重大专项“肺结核新药临床评价技术平台建设”课题，以综合绩效评价90.2分的高分顺利通过验收，相关成果同步亮相于国家“十三五”科技创新成就展，今后将进一步提高耐药结核病的治疗成功率。

83.3

武汉市金银潭医院的MDR/RR-TB治疗成功率 可 达83.3%。

“五个全”特色凸显

据武汉市金银潭医院院长黄朝林介绍，该院的患者主要来自湖北省全省17个地市州，以及周边省份。医院收治的患者有3个特点：病情复杂危重、人群覆盖面广、失访风险高。可以说金银潭医院承担了湖北省结核病防治最难的任务。

为此，医院打造了“5个全”结核病防治金银潭模式，包括全集中，开辟专门的耐药结核病病区，加强患者的管理，减少传播风险；全诊疗，实行“一人一案”，每周有全院最优秀的专家团队为患者“量体裁衣”，制定最佳方案；全合作，与湖北省疾控中心结核病防治所以及各地市州结核病防治机构保持紧密联系，共同管理患者；全周期，5大咨询关怀模块，让患者在每个治疗阶段充分了解疾病、了解药物不良反应及其处理原则，坚定战胜疾病的信心；全动员，医生、护士、咨询员、同伴员、家庭督导员全程陪伴，营造长达一两年时间的沉浸式治疗环境。

“这也就是我们所建立的‘专家会诊+医防合作+患者关怀’综合管理模式，实际上蕴含了一种‘大公卫’的思路在里面。我们在‘5个全’上面建立了5个维度，把各个维度做实做细，本着对人民群众生命健康极度负责的态度来推行整套体系运转。”黄朝林说道。

武汉市金银潭医院耐药结核病区副主任聂琦介绍，在管理层面，医院开辟单独的耐药结核病区可以减少院内交叉感染，病区设有独立的门诊、病房和规划管理办公室，每周组织专家会诊讨论患者病情，避免不合理的治疗方案造成继发耐药。同时，加强医防合作，全程督导患者坚持完成治疗疗程。

在技术层面，科室创新了诊疗方案，实施MDR/RR-TB针剂短程治疗，并将该方案推广到基层，安排专人管理，直接对话村医和社区医生，以保证患者顺利完成治疗。相比18～20个月的长程方案，短程治疗仅需9～12个月，且费用低廉，药品费用不到3万元，而长程方案接近20万元。前期纳入MDR/RR-TB针剂短程治疗的42例患者中，35例治疗成功，6例经短程治疗再转入长程方案后治疗成功。也就是说，共41例患者从短程治疗方案中获益。

武汉市金银潭医院创新机制，开辟了单独的耐药结核病区，同时配备专业咨询员团队及同伴员。

在人文关怀层面，医院专门成立了患者关怀团队，为患者提供不同治疗阶段的咨询服务，通过实施关怀项目为经济困难的患者提供经济支持；随时和患者保持联系，及时帮助患者解决在治疗过程中遇到的困难；定期开展小组活动，让患者充分了解疾病并坚定治愈的信心；发挥当地结防机构、村医和社区医生、同伴志愿者以及家庭督导员的作用，督促患者坚持服药、定时复查。尤其是“同伴志愿者”的加入，明显提高了患者治疗的依从性。

聂琦告诉记者，同伴志愿者主要工作是开展同伴教育。同伴教育又称为“朋辈教育”（peer education），指具有相同背景或是由于某种原因使具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的教育方法。在发达国家被广泛地运用于预防艾滋病、性病及安全性行为教育领域，并产生了很好的效果。这个概念等同于朋辈咨询、朋辈辅导、辅助性咨询、半专业咨询、朋辈帮助等。

武汉市金银潭医院的同伴志愿者要求有耐心、爱心和责任心，包括正在治疗或者已经治愈的耐多药结核病患者，他们接受医务人员的培训后，具备了一定的专业知识，由于对患者所经受的疾病折磨能够感同身受，比医务人员更能贴近患者，并鼓励患者坚持治疗。

早发现、早治疗是关键

近30年以来，我国在肺结核防治上取得了不小成就。据世卫组织最新数据显示，近10年间，我国肺结核发病率下降了24%；肺结核死亡人数从2000年的12万人，下降到2020年约3万人，肺结核治疗覆盖率达87%，治疗成功率达94%。这个数字在全球30个肺结核高负担国家中名列前茅。

不过，武汉市金银潭医院耐药结核病区主任陈南山坦言，我国的结核防治事业，仍面临着一些发展困局。一方面是治疗难度大、患者治疗意愿较低。结核病特别是耐多药结核病多发生于农村地区，缺少专业的检测设备，医护人员也缺乏专业的诊断与治疗能力。而我国肺结核防治项目经费投入不足，医保报销比例低，很多患者经济基础较差，无法负担高昂的检查、治疗费用。特别是MDR/RR-TB治疗方案疗程长、费用高、药物毒副反应大、失访多，导致治疗成功率改善不明显。2021年全球结核病报告MDR/RR-TB治疗成功率为59%，中国却只有54%。

另一方面，我国耐药结核病监测系统不完善。Xpert MTB/RIF等分子检测是目前世界公认的、快速可靠的耐药诊断技术，但是价格昂贵。我国依然采用传统的表型药敏检测，时间长且精确度较低。由于无法实现对肺结核患者进行大范围快速、准确的耐药检测，因此难以构建起一个连续的耐药监测网络。此外，目前结核病预防仍以接种卡介苗为主，卡介苗能有效降低结核病脑膜炎和播散性结核病的发病率和死亡率，但是并不能降低结核病的发病率。

黄朝林认为，目前结核病防治的关键是早发现、早诊断、早治疗，特别是坚持治疗、合理治疗，基本上都是能够治愈的。只要大家齐心协力，2035年“终结结核病”的愿望一定能够实现。他表示，武汉市金银潭医院今后将进一步加强本院及全省耐多药/利福平耐药结核病的患者检测，为各地市州有需要的定点医院提供技术支持，促进专家下沉，真正实现“以患者为中心”的服务理念，造福更多的患者。