五个老人的晚年岁月

文/本刊记者 郭潇雅

嘉善县干窑镇卫生院组织老人活动。

夕阳无限好，人间重晚晴。医养结合是我国积极应对人口老龄化的重要举措，伴随着政策演进，我国医养结合服务有序发展、不断创新。

中国有多少老人？

第七次人口普查数据显示，我国60岁以上人口2.6亿人，其中，65岁以上人口1.9亿人，占比分别为18.70%和13.50%。与2010年相比，60岁以上人口占比上升了5.44个百分点，这意味着大约每6个中国人就有一位老年人。

国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立曾任中国老年保健协会会长，长期关注我国老龄化、老年人口健康等问题。他预计，到2026年，65岁以上人口占比将超过14%，到2040年，老龄化水平将突破30%，到2050年，我国的老龄化水平将超过高收入国家，达到35.1%。“在国际上看，中国的老龄化水平已经接近‘深度老龄化’，因为按照联合国的标准，65岁及以上人口占比超过7%就属于老龄化社会，达到14%就是深度老龄化社会。显而易见，我国人口老龄化的进程在加快。”

对于国家提倡的社区养老和居家养老，郑州大学第五附属医院院长郑鹏远认为，长期以来，我国养老院建设普遍处于尴尬境地，老年人不愿意入住，护工招不到留不住，养老机构盈利能力差甚至难以为继。而社区和居家养老方式，体现了“原居安养”的理念，符合我国传统文化，促进老年人自助养老，实现老年人与社会的双赢，是解决家庭养老困境的必然选择。尤其是社区养老，既解决了在养老院亲情淡泊的问题，又解决了传统居家养老服务不足的难题，是一种介于家庭养老和机构养老之间的优选养老模式。目前，学者们趋向于将社区养老、居家养老合并描述，称为社区居家养老。

郑鹏远指出，据《2018年全国第六次卫生服务统计调查报告》显示，我国90.7%的老年人希望社区居家养老。另据已有的北京、上海等地居家社区养老经验，以老人需求为导向，政府引导，充分发挥基层街道社区作用，积极引进社会资本，引入专业化团队服务，为老年人提供更丰富、更专业、更稳定的养老服务，满足老年人不离社区、不离家、不离亲的养老需求，已成为全社会共识。

湖南农业大学黄金梓博士的研究方向正是医养结合，他表示，机构养老主要针对失能或半失能状态老人，而社区居家养老则是针对身体较为健康的老人。从大政方针上来看，国家对于医养结合事业的发展方向，无论是机构养老还是社区居家养老，其目标是提升医养结合综合服务能力，改进医养结合服务质量，这不是顾此失彼的选择，而是发展先后的选择。医养结合，医是基础，养是核心。现阶段看来，“9073”符合养老传统和我国实际。

全周期一体化

88岁的朱老太是一名先天愚型患者，也就是常说的“唐氏综合征”，此刻她静静地躺在郑州大学第五附属医院（在下简称“郑大五附院”）安宁疗护病区病房中。她的家属告诉记者，朱老太本身并发症较多，心脏衰竭已到终末期，长期卧床导致坠积性肺炎，且身上多处压疮，后又发展成为败血症，曾辗转多家医疗机构求治无果，直接影响她的晚年生活质量。

家人对朱老太的疾病认知比较清晰，能够接受可能的不良预后，唯一诉求是尽量减轻她的痛苦，能够安详地度过人生最后一程。听说郑大五附院的医养结合涵盖了生命全周期，便将老太太从养老院转入了该院的安宁疗护病房。

1 郑大五附院福华颐养院。

入住病区后，安宁团队立刻对朱老太进行专业评估，协同患者家属召开家庭会议，明晰了舒缓治疗原则，对其症状进行控制，如压疮创面清理、换药，以及口腔清洁、皮肤护理、舒适照料等。通过医护的一系列措施，朱老太的不良状况得到很大改善，终于能够平静入睡，家属紧皱的眉头也舒展开来。

朱老太的孙子说道：“奶奶已经在护士的协助下，完成了未竟的心愿，未来将会在这里安详辞世。护士说老人去世后，还会通过心理辅导，帮助我们家属度过居丧期，使我们更快地回归正常生活轨道。”

郑大五附院五年来深耕医养结合领域，获批国家重点研发计划项目，先后成为“中国康复医学会医养结合示范基地”“科技部智慧医养结合推广示范基地”“中部医养结合人才研学基地”“河南省医养结合服务质量控制中心”“河南省医养结合工作站”等，并参编国家医养结合标准4项，郑大五附院的医养结合已经达到了省内领先、全国一流。

该院院长郑鹏远介绍，医院与福华街养老服务中心等社区养老机构多方合作，从健康管理到临终关怀，围绕基本医疗、基本公卫、医养康养结合，从健康教育—预防保健—疾病诊治—康复护理—医养结合—安宁疗护等开展积极探索并深度融合，形成了贯穿整个老年生命周期的综合服务体系。

2 泰康之家·粤园的水疗中心。

近年来，随着医养结合不断内涵扩充，模式也不断完善，不断创新发展，从单纯的医和养，过渡到为老人全周期提供一体化的服务。在《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《基本医疗卫生与健康促进法》《“健康中国2030”规划纲要》《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》等各项政策文件中，都明确提出，要建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护在内的综合、连续、全周期老年健康服务体系。

郑鹏远对全周期医养结合模式进行了归纳整理，形成了一套较为系统的理论：在全周期的医养结合中，医疗包括基础医疗、辅助医疗、紧急救助以及专业性医疗和精神医疗等；康复包括健康辅助、运动康复、养生调养、慢病管理、健康管理、认知疗法等；养老包括自我照护、休闲娱乐、生活辅助、精神慰藉、介护服务等；护理包括专科护理、专业护理、记忆障碍协助护理、专业记忆障碍看护、安宁护理等；临终关怀包括症状控制、舒适照护、心理支持、四全照护（全人、全家、全队、全程）、哀伤辅导等。

全周期一体化的医养模式，在医养机构中实现并不难，但对于社区养老，尤其是居家养老的群众来说则较难实现。对此，东北农业大学公共管理与法学院的一位专家表示，公立医院应该带动社区，以家庭医生、家庭护士为核心，积极开展全周期、一体化的照护相关培训，专门制定绩效考核标准，充分发挥基层医疗卫生机构作用。同时，还应致力于组建由社工、护理员、家政人员、志愿者、街道居委等多方人员组成的居养服务团队，才能为社区居家老人提供全周期一体化的养老服务。

比如，设立与医疗相关服务项目，通过执业医师或康复医师，向老人提供上门巡诊、身体监测、制订个体化诊疗方案、开具药物与非药物处方，给予生活方式、营养、康复训练、康复指导等居家医疗保健服务。服务体系内，借助护士团队的专业能力，为老人提供居家医疗护理，特别是各类慢性病和并发症老人的护理，服务内容包括各类基础护理，糖尿病足、吞咽功能障碍等专业护理，以及中医适宜技术、手术后康复训练指导等。由志愿者和居委会人员，为老人提供居家风险评估、新冠核酸检测、健康科普、赋能教育等服务。多措并举，从而构建全方位居家养老体系。

多元支付纾困

60多岁的郑大叔两年前因意外不慎摔伤，需要康复疗养。家里人为了给长辈提供一个良好的康复疗养环境，决定从千里迢迢的北方奔赴气候暖和的南方，择一处享老桃花源。最终，他们选择了泰康之家·粤园这家高品质医养机构。

作为泰康“幸福有约”的客户，郑大叔不仅提前为自己配置了年金保险，实现了养老资金的安排，还通过签署《泰康人寿保险客户入住养老社区确认函》获得了粤园的保证入住权和优先入住权。据悉，幸福有约项目一站式为客户锁定养老资金和养老资源，帮助客户实现从个人到家庭到家族的健康财富规划。

入住泰康之家·粤园的两年中，郑大叔听书品茶、闲庭看花，定期做康复运动，按时去当地大三甲医院诊疗慢性病。郑大叔时常夸赞，有了泰康保险客户身份所带来的健康服务权益，能够在身体出现状况时，及时享受到专家门诊、会诊、检查加急、住院无忧等一系列服务。

泰康之家相关负责人告诉记者，泰康一直致力于通过“将虚拟的保险支付体系和实体的医养康宁服务体系”相结合，打造覆盖全生命周期的产品和服务。作为国内高品质养老社区代表，泰康之家首创“一个社区、一家医院”医养融合模式，构建起“急救治疗—健康管理—康复护理”三重防线，探索出“保险+医养”服务模式，打造了“长寿、健康、富足”3个闭环。尤其是在支付端，泰康提供年金保险、重疾保险、医疗保险、护理保险等商业保险产品，推动了一场医养革命。

2022年2月，泰康保险集团创始人、董事长兼CEO陈东升在“十年有约·幸福承诺——泰康人寿高客服务体系升级发布会”上说道，长寿时代，人人都是带病生存的状态已经不可避免，但我国的养老服务体系却处在一个初级阶段，医疗与养老服务相互割裂，老人们面临更多的是碎片化的服务体系和支付体系，种类繁多的保险产品所覆盖的理赔项目之间存在断点。为此，2012年，泰康率先把新型的连锁养老社区、候鸟式的养老方式与人寿保险产品对接结合，创造了“幸福有约”。10年间，该产品不断迭代升级，至今累计销售件数超14万件，推动了我国医养产业的快速发展。

事实上，我国对于医养结合支付方式的多元化推动从未停下脚步。如2019年出台的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》和《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》中，明确鼓励保险公司、信托投资公司等金融机构作为投资主体举办医养结合机构，大力发展医养保险，制定老人专属产品，鼓励地方结合实际制定多种优惠支付政策，将老年长期护理保险制度等纳入医养结合体系。

黄金梓在数年前关于医养支付的调研中发现，失能和半失能老人对长期护理险的需求特别迫切。他说道，对于长期卧床的老年人而言，住院治疗期间可以享受医保报销，经济负担相对较小。但受医保政策影响，医疗床位的使用是有时间限制的，其目的是为了让更多民众享受住院治疗。因此，老年人在住院治疗一段时间后，会被转送到养老病床继续接受照护，但护理费则需要患者自己承担。这对于那些家庭经济困难或养老金有限的老人，会因为护理成本偏高，不得不放弃在养老机构接受照护。同时，那些患有慢性病的失能或半失能老人，为了节省开支，不得不在医疗床位和养老床位之间来回转换。如果能引入长护险和其他商业保险，则可以多元化支付方式缓解老年人和家庭的经济负担，让更多的老年人享受高质量医养服务。

刘远立认为，任何进入老龄化社会的国家都普遍面临两大问题：一个是经济问题，一个是健康问题。“未富先老”状态意味着在人口红利下降、社会养老成本提升的同时，由于社会财富总量并未像发达国家那样多，社会投入养老的资源、资金绝对量会偏低。因此，要更新观念，创新机制，积极构建一系列社会保障制度，包括完善基本养老保险和基本医疗保险体系，稳步建立长期护理保险制度，完善社会救助和社会福利制度。当务之急是建立起基于对照护对象进行身体失能状况和家庭经济状况的需要评估（“双评估”）、中央和地方财政支持相配套（“双保障”）的“长期照护基本社会保障制度”，旨在把有限的公共资源分配给最需要的保障对象。

《2021老年健康保障需求白皮书》指出，目前我国约有2.6亿老龄慢病人群难以得到商业保险保障。未来我国老年健康的发展趋势为保险+社区居家养老模式，老年健康保险可由商业保险公司经营，依托国家政策支持、共享医疗机构信息、与专业养老和服务机构密切合作，形成良性生态圈。

多元化支付方式可以缓解老年人和家庭的经济负担，让更多的老年人享受高质量医养服务。

养老莫忘“养心”

2018年3月，我国医疗界发生了一件大事，国家卫生计生委更名为国家卫生健康委，意味着服务职能从治病为中心转变到以人民健康为中心，从“疾病本身”到整体的“人”，“身心健康”成了当年的关键词。

同年同月，在北京石景山区居民周大妈身上发生了一件小事，时年74岁的她在社区的老年服务中心第一次参与了一个名为“箱庭疗法”的心理辅导课，她像个孩子一样精心挑选了喜爱的玩具，整齐有序摆放在沙盘上。经过心理辅导师的讲解，周大妈露出了久违的笑容。

对于周大妈的心结，北京有爱心理咨询有限公司创始人、国家二级心理咨询师周楚涵印象深刻，她告诉记者，周大妈是个根正苗红、三观很正的老干部，平时十分注重体育锻炼。但由于干部背景，退休后在为人处世方面仍保持强硬作风，家庭关系很不融洽，老伴去世后儿女又远赴国外，于是心态逐渐变得抑郁且易怒。居委会和妇联的同志也曾劝周大妈做做心理辅导，但每次都被怒怼回去，直到社区举办了心理辅导课，朱大妈才在被动的“试听”中逐渐接受了心理辅导，并一直持续到现在。

周楚涵告诉记者，“如今的朱大妈，已经敢于直面空巢老人的现实，放下了家庭和邻里矛盾的心结，每次心理辅导课，她都踊跃参与，积极发言，带领其他人一起做游戏，并录制成视频，课后高兴地发给国外的儿孙。”

心理健康是医养结合中重要的部分，却往往又是最容易忽视的区域；老年人是心理问题最突出的群体，却往往又是最抵制心理治疗的群体。周楚涵认为，这种看似相悖的情况，反映出以下真实存在的4个问题。

一是健康层面，老年人只注重身体健康而忽视心理卫生。医疗机构各个科室只负责看本专业的疾病，通常不会建议患者去心理科咨询。其实，老年人有超50%的躯体症状，是由心理问题所导致，如不解开心结，老人会一遍遍地去医院就医，浪费医疗资源，国外称之为“doctor shopping”。

二是宣教层面，多数老年人文化程度不高，对新事物的接受能力有限，并不理解心理健康的意义。加之社会上心理知识普及力度不够，导致老年人的心理健康知识普及率偏低，难以帮助老年人建立心理疾病防御体系。

三是认知层面，受传统观念影响，老年人出现心理问题时，容易被自身忽视或不愿寻求帮助，担心被歧视或边缘化，甚至把心理问题和“神经病”画等号，最终用心理对抗说服自己，关停心理辅导的窗口，致使老年人心理疾病日益加重。

四是经济层面，一方面，大部分老年人退休金有限，过日子勤俭节约，不愿意自掏腰包为心理服务买单；另一方面，作为公益性事业的社区老年人心理健康服务难有经济效益，许多医院和社会心理服务机构不愿意深入基层开展服务。

中国人民大学医院管理研究中心研究员曹健对此表示，上述问题需要国家政策的积极引导。比如2016年底，原国家卫生计生委等22个部门共同印发《关于加强心理健康服务的指导意见》，这是我国第一个加强心理健康服务的宏观指导性文件，指出针对老年人等易发生心理行为问题的重点人群，要提供多种形式心理服务；2019年12月，国家卫生健康委公布的《医养结合机构服务指南（试行）》中，为老年人心理服务、失智老人精神服务等明确了服务内容和规范；2022年3月，《关于印发“十四五”健康老龄化规划的通知》发布，再次提出开展老年人心理关爱服务，针对抑郁、焦虑等老年人常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估、早期识别和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。

北京有爱心理公司关注老人心理健康，定期去社区举办活动。

在政策的加码下，近年来各地逐渐将心理服务纳入医养结合体系中。如太原安定医院，2019年与北京安定医院开通远程会诊项目，服务太原市源缘圆老年公寓等医养机构，次年被国家卫生健康委确定为首批医养结合远程协同服务医疗机构，为进一步开展医养结合奠定了专业的基础和力量。南昌市东湖区卫生健康委对相关机构提出关注心理疾病问题、促进老人心理健康的要求，南昌二七医院响应政策号召，于2021年启动了“心理健康百场行”活动，配备专业的精神卫生医生、国家二级心理咨询师，开展了老年人心理健康知识讲座，广受好评。

不过，周楚涵坦言，数据显示，我国有58.20%的社区没有配置专门从事心理健康服务的工作人员，只有6.20%的社区真正配置了专业心理辅导人员。因此，老人心理健康事业还有很长的路要走。

智慧医养惠临

家住湖南省长沙县果园镇杨泗庙社区的李大伯一年前做了腰椎间盘间隙狭窄手术，但是术后腰部仍旧疼痛，行动不便的他无法去果园镇卫生院做治疗。一次偶然的机会，他的老伴在该卫生院中医馆做理疗的时候得知卫生院上线了智慧医养平台，只需在APP上动动手指下单，中医馆的原班人马就可上门提供康复服务。

果园镇卫生院探索智慧医养，线上下单线下服务。

随后，李大伯在线预订了卫生院的肩颈腰腿痛中医药治疗服务包，中医馆的康复治疗师第一时间为他制定了详细的康复治疗方案，分5次上门为其开展肢体康复、电针等治疗，渐渐缓解了腰痛的症状。

如今，李大伯心情舒畅了许多，不仅能够睡上好觉，而且可以在自家周围小范围散步，生活质量得到很大提高。在医务人员随访时，李大伯感慨地说：“现在互联网服务都能到家中来了，为我们这种行动不方便的老人，省去了到医院奔波排队的辛苦，谢谢你们带来这样好的体验！”

长沙县果园镇卫生院院长王涌江介绍，推行智慧医养的初衷就是为了探索解决农村居家养老的难题。2021年3月，卫生院依托中南大学湘雅医院“移动医疗”教育部中国移动联合实验室开发出“系统+服务+老人+终端”健康老龄平台，汲取物联网、智能呼叫、云技术、GPS定位等各种先进的信息技术，利用用户端、医生端、健康老龄评估端3个APP形成管理网格。同时，利用5G等先进信息技术，上线了24个“互联网+护理上门”项目、4类“互联网+家庭病床”项目和8组16个“互联网+家医团队”个性化服务包，形成互联网技术下“智慧医养”服务新模式。

果园镇卫生院的智慧医养探索受到了各级政府部门的高度关注，被国家发改委推介为运用智能技术服务老年人13个示范案例之一；被湖南省卫生健康委老龄健康处写进了2021年工作要点，作为农村医养结合的典范在全省进行推广；纳入了首届长沙市新型智慧城市典型应用案例；获批长沙县科技局“事前立项事后补助”项目。最近，果园镇卫生院还成功申报了由工信部、民政部、国家卫生健康委牵头的国家级智慧健康养老应用试点示范乡镇。

近年来，国家积极倡导并大力推进智慧医养的探索，在《智慧健康养老产业发展行动计划》《关于加强新时代老龄工作的意见》等政策文件中都有具体的规范和要求。2020年4月，上海市公布了首批12个智慧养老应用场景，进一步引导智慧养老企业提供更精准和更专业的服务。黄金梓表示，调研发现，我国大多数医养结合机构都在积极采用智慧养老新技术为老年人提供服务，医养结合2.0时代大幕正在缓缓拉开。

中国人民大学智慧养老研究所所长左美云教授认为，智慧养老在2011—2016年处于概念和思想的启蒙期，2017年进入探索期，2027年之后将进入成熟期。未来理想的智慧养老模式是人与科技的有机结合，现实与虚拟的有机结合。通过科技、网络、设备方便老人生活，而不是被先进科技所支配。期望能够建立全国性智慧养老服务平台，在不同区域都能够提供线下服务，构建数字化医养服务生态系统。要鼓励企业建设有体量的大平台，同时细分市场，对自己的智慧养老产品进行精准定位。“好在我国的互联网技术和世界同步，有些方面还处于略微领先地位，这对促进智慧养老产业的发展有非常重要的意义。”

在郑鹏远看来，“十四五”期间老年经济将成为朝阳经济，并催生养老产业的快速发展，医养结合未来的发展趋势一方面是长期照护服务的有效供给不断完善，催生社区居家照护及功能性区域照护新兴产业的发展，如慢病治疗区、失能护理区、康复养护区；另一方面，“全链式”智慧医养结合模式将走得更远，通过创建“系统+服务+老人+智能养老终端”的智慧养老体系，推动智慧养老服务产业成熟。

关于医养结合最新的政策文件，是2022年4月18日国家卫生健康委印发的《医养结合示范项目工作方案》，将在国家层面遴选第一批医养结合示范省（区、市）、示范县（市、区）和示范机构。与2019年底国家卫生健康委发布的全国医养结合“典型经验”相比，“示范项目”无疑更具含金量，不仅将深入推动我国医养结合高质量发展，也赋予了医养结合2.0时代新的内涵。