人工种植牙病人围术期感染风险预测及分级管理研究

李 莹，陆 梅，李秋莹

人工种植牙将仿生牙植入人体颌骨，能达到支持固定、实现咀嚼目的。统计数据显示，我国2018年人工种植牙高达240万，且仍保持着30%的增速[1-3]。感染是人工种植牙病人围术期常见并发症，其以术后2周内、术后1个月两阶段为高发期，感染率甚至高达26.45%，是种植牙根骨愈合不良、康复进程缓慢的主因[4-5]。临床预防人工种植牙病人围术期感染多从手卫生、健康教育及相关培训入手，暂无有效预测评估工具，难以实现对围术期感染风险的预测及分级管理，整体防控效果较差[6]。本研究选择我院2019年10月—2020年12月收治的140例人工种植牙病人为研究对象，通过单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选人工种植牙病人围术期感染危险因素，根据回归分析预测法构建人工种植牙围术期感染风险预测模型，检验其预测效果，对风险实施分级管理。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2019年10月—2020年12月收治的人工种植牙病人为研究对象。纳入标准：经临床诊断确定进行人工种植牙；无手术禁忌证；病人术前未出现感染；可正常认知、沟通；已向病人介绍研究项目，且其自愿参与。排除标准：存在免疫系统、凝血系统等功能障碍；合并有其他重大疾病，如恶性肿瘤等；有精神疾病史；围术期不配合感染预防护理。

样本量预估：研究通过文献检索与研究主题相关的文献资料，通过对文献的阅读分析得到人工种植牙围术期感染可能危险因素共11个，按样本量为变量数5～10倍的统计学要求，以10倍计算，则最小样本量应为110例，考虑20%的失访率，则样本量应为137.5例，按整十数取，则样本量为140例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

1.2.1.1 成立调查小组 从科室选择3名高年资护士组建调查小组；选拔标准：工作年限超过5年；人工种植牙围术期护理经验超过2年；有相关调查经验；对研究项目有兴趣，且能配合开展相关工作；具备一定的数据统计知识。

1.2.1.2 统一调查培训 科室主管护师级别以上护士负责开展调查研究统一培训，培训形式为流程图教学、情景演练等，培训周期为1周(共7课时)，培训内容有调查流程、调查话术、调查工具，培训教师通过流程图教学说明调查流程，明确各环节注意事项，如与病人交流话术等，创建“护理依从性评价”等情景，指导护士根据情景模拟相应调查操作，对其表现实施评价，现场纠正、指导。

1.2.1.3 调查过程 调查员通过医院病人管理平台导出研究对象临床资料，按一般资料量表格式录入信息，该过程严格遵循“双人核对制度”，即2名调查员(如调查员A、调查员B)分别负责病人管理平台信息读取(调查员A)、一般资料信息录入(调查员B)，完成后两人交换工作内容，分别负责一般资料信息读取(调查员A)、病人管理平台信息核对(调查员B)，确认无误后将一般资料量表交由病人本人核对，如有误则现场修改，无误则签字确认。

1.2.2 调查工具 ①一般资料量表：内容包括性别、年龄、合并糖尿病、吸烟史、手术时间、手术室布局、感染防控教育、护士感染防控意识、植入物管理、护理依从性等。②围术期感染诊断标准。人工种植牙病人围术期感染诊断标准：种植术后手术区域出现肿胀、疼痛症状；术区牙龈有脓液溢出；术后病人出现低烧症状，但体温≤38 ℃；细菌培养结果显示：革兰阳性菌与真菌≥104CFU/mL(阳性)，革兰阴性菌≥105CFU/mL(阳性)[7-8]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，定性资料采用例数、百分比(%)形式表示，实施χ2检验，人工种植牙围术期感染独立危险因素采取单因素、多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 人工种植牙病人围术期感染危险因素单因素分析 140例人工种植牙病人中并发围术期感染5例，感染率为36.43%。单因素分析显示，人工种植牙病人围术期感染危险因素有年龄、合并糖尿病、手术时间、感染防控教育、护士感染防控意识、询问病史、围术期护理依从性(P<0.05)。见表1。

表1 人工种植牙病人围术期感染危险因素单因素分析 单位：例

2.2 人工种植牙病人围术期感染独立危险因素的多因素Logistic回归分析 本研究以单因素分析所得围术期感染危险因素为自变量，以围术期感染为因变量，据此构建多因素Logistic回归分析模型；通过多因素Logistic回归分析得到，人工种植牙病人围术期感染的独立危险因素有年龄≥60岁、合并糖尿病、手术时间≥1 h、感染防控教育不到位、询问病史不详细、围术期护理依从性差(P<0.05)。见表2。

表2 人工种植牙病人围术期感染独立危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 回归分析预测法构建人工种植牙病人围术期感染风险预测模型

2.3.1 回归预测法构建模型 根据回归预测法构建人工种植牙病人围术期感染风险预测模型，设定围术期感染率为P，则有Ln(p/1-p)=-1.240+1.453×年龄≥60岁+3.031×合并糖尿病+1.868×手术时间≥1 h+2.706×感染防控教育不到位+2.276×询问病史不详细+1.930×围术期护理依从性差，公式变换后得到，P=1/[1+e-(-1.240+1.453×年龄≥60岁+3.031×合并糖尿病+1.868×手术时间≥1 h+2.706×感染防控教育不到位+2.276×询问病史不详细+1.930×围术期护理依从性差)]。

2.3.2 围术期感染风险分级 结合多因素Logistic回归分析中OR值可确定预测模型总分为63分；采用预测模型对感染组病人、未感染组病人实施评价，明确其风险预测评分，得到感染组病人风险预测评分为(50.32±9.24)分，95%CI[8.593，60.428]，未感染组病人风险预测评分为(37.49±7.53)分，95%CI[5.394，44.835]，据此可确定模型上下限评分分别为50分、37分，据此将围术期感染风险分为低风险级(<37分)、中等风险级(37～50分)、高风险级(>50分)3级。

2.4 检验人工种植牙病人围术期感染风险预测模型风险预测效果

2.4.1 受试者工作特征曲线(ROC)分析 本研究对围术期感染风险预测模型实施ROC曲线分析，得到ROC曲线下面积(AUC)为0.798，95%CI[0.687,0.901]。见图1。而通常认为AUC>0.7提示预测模型具有良好的区分能力。

图1 预测模型ROC曲线图

2.4.2 外部检验 研究按上述相同纳入、排除标准从我院2021年1月—2021年10月收治的人工种植牙病人中选出100例构建外部检验组，与2019年10月—2020年12月收治的140例人工种植牙病人基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；采用围术期感染风险预测模型对外部检验组病人感染风险实施评估，对预测结果与实际情况进行比较，27例预测感染病人中实际感染病人24例，预测73例未感染病人中实际未感染病人70例，据此计算得到，预测模型特异性70/73=95.89%，灵敏度24/27=88.89%、准确率94/100=94.00%。见表3。

表3 人工种植牙病人围术期感染预测结果与实际情况 单位：例

3 讨论

3.1 人工种植牙病人围术期感染危险因素复杂 本研究通过多因素Logistic回归分析得到，人工种植牙病人围术期感染的独立危险因素有年龄≥60岁、合并糖尿病、手术时间≥1 h、感染防控教育不到位、询问病史不详细、围术期护理依从性差(P<0.05)。①年龄≥60岁。人工种植牙病人中老年人占比超过了50%，而老年人身体机能下降，脏器功能衰退，免疫力、抵抗力均偏低，加之对种植牙后感染防控知识缺乏了解，自护能力较差，是人工种植牙围术期感染的高危群体[9-10]；本研究调查显示，人工种植牙围术期感染病人中老年人占比高达70.59%，故临床应将老年人作为人工种植牙围术期感染的重点对象。②合并糖尿病。本研究调查显示，合并糖尿病的人工种植牙病人围术期更易发生感染，高血糖状态是病原菌生长、繁殖的最佳环境，导致病人抵抗力、免疫力均下降，为内源性、外源性病原菌入侵创造了机会[11-12]；同时，合并糖尿病还会对唾液腺功能造成一定影响，导致其分泌量降低、唾液酶活性下降，进而影响到口腔的自净与防御功能，难以实现对口腔内细菌的有效干预，一旦入侵则会诱发感染，危及病人健康。③手术时间≥1 h。本研究调查显示，人工种植牙手术时间≥1 h的病人围术期感染风险更大，且其他文献[13-14]报道，口腔种植术手术时间增加1 h，则围术期感染率增大1倍；人工种植牙病人手术时间延长，则对应创伤面相对偏大，多伴有术区血肿、疼痛症状，加之手术操作所引起的口腔黏膜受损，对外源性细菌缺乏有效的抵御能力，病原菌侵入后极易诱发感染[15-16]。④询问病史不详细。本研究调查结果显示，人工种植牙围术期感染病人中询问病史不详细占比高达72.55%。人工种植牙围术期感染也可能受既往病史的影响，以既往牙周炎病人为例，牙周炎的发生是细菌感染所致，此类病人进行人工种植牙后病原菌极易通过手术创口侵入，导致感染风险显著增大[17-19]。⑤感染防控教育不到位、围术期护理依从性差。感染防控教育能强化病人对围术期感染风险的认知，使其对感染防控措施有一定了解，有助于口腔护理措施的落实，可减少围术期感染的发生；人工种植牙后病人多伴有不同程度的疼痛，对饮食、睡眠均有一定影响，导致病人围术期护理依从性下降，感染防控效果较差，增大了围术期感染风险[20]。何杏芳[21]研究发现，病史询问、相关知识宣教均属于人工种植牙病人围术期感染的危险因素，证实了本研究结论；研究指出，既往口腔疾病是人工种植牙病人围术期感染的主因之一，通过病史询问明确病人既往是否患有口腔疾病，能为预防围术期感染提供依据，但因部分护士病史询问意识不足，加之病人对患病现实缺乏认知，导致病史询问不详；同时，研究指出，病人自我管理是围术期感染预防管理的重要组分，病人应根据护士要求积极开展自我护理或管理，配合医护人员工作，从而降低感染风险。

3.2 人工种植牙病人围术期感染风险预测及分级管理分析

3.2.1 人工种植牙病人围术期感染风险预测效果 人工种植牙病人围术期感染风险预测模型灵敏度高、特异性强且准确率高，通过ROC曲线分析得到，人工种植牙病人围术期感染风险预测模型的ROC曲线下面积为0.798，AUC>0.7，提示模型具有良好的预测区分能力，且一致性、获益性评价良好。而对围术期感染风险预测模型在外部中的应用效果实施分析可知，其特异性为95.89%、灵敏度为88.89%、准确率为94.00%，显著高于其他研究水平，提示预测模型特异性强、灵敏度与预测准确率高。研究基于回顾预测法构建围术期感染风险预测模型，经多因素Logistic回归分析筛选得到的危险因素均能通过回顾分析临床资料或问卷调查得到，获取难度极小，有助于预测模型在临床中的推广应用，且便于实现对围术期感染风险的快速评判，保证临床干预的及时性。

3.2.2 人工种植牙病人围术期感染风险分级管理 根据人工种植牙病人围术期感染风险预测模型应用评估效果，研究将围术期感染风险分为低风险级(<37分)、中等风险级(37～50分)、高风险级(>50分)3级，针对不同风险级别病人采取相应的感染防控管理措施。研究根据人工种植牙病人围术期感染风险实施“3色预警管理法”，采用“黄”“橙”“红”3种颜色对低风险、中等风险、高风险病人进行标记，在床头张贴对应颜色的标识贴，并采取相应预防护理措施。①“黄色”标志低风险。“黄色”标识的低风险病人以风险警示教育为主，即通过“数据”说明人工种植牙围术期感染发生率，并借助树状图分析围术期感染原因及相关因素作用机制，对感染病人与未感染病人种植牙成功率、愈合时间等数据进行比较，明确围术期感染对预后的影响，教育时长20～30 min。②“橙色”“红色”标志中高风险。研究针对中高风险病人实施“金银花茶净口护理”，选择金银花5 g、连翘5 g、绿茶5 g，加水1 L，倒入药罐内大火煎煮40 min后文火煎煮20 min，倒出去渣放至温热后备用，术后第1天起取药液适量指导病人口含2 min后咽下，每隔6 h 1次，每次10～20 mL，连续干预2周。

综上所述，人工种植牙病人围术期仍存在一定的感染风险，其感染危险因素涉及多方面，基于回归分析法构建的围术期感染风险预测模型预测灵敏度高、特异性强，可有效预测区分感染风险。