后踝撞击综合征患者手术前后MRI扫描特征分析

张伟，李凤陈，陈雯，王浩，郭福庆，刘闯

(河北省沧州中西医结合医院影像中心，河北 沧州 061000)

后踝撞击综合征(posterior ankle impingement syndrome，PAIS)是后踝关节慢性或反复性疼痛的常见原因之一[1-2]。撞击原因可能包括急性跖屈伴内翻损伤、过度跖屈、副三角骨综合征等，患者跟骨后突和胫骨后方骨性结构及其间距骨周围软组织受压引起后踝骨与软组织撞击[3]。PAIS影像表现形式多样，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有软组织分辨力高和多参数、多平面成像的特点，可清晰显示后踝骨性结构形态、骨髓水肿、骨软骨损伤、邻近肌腱损伤等，是目前最有效显示PAIS的影像学手段[4-5]。约60%的PAIS患者可通过保守疗法(休息及冷疗、非类固醇类药物等)明显改善症状甚至治愈，而保守治疗无效者可选择关节镜手术[6-7]。但如何评价手术效果、指导临床早期完善康复治疗方案是当前急需解决的问题之一。MRI是目前最受重视的PAIS诊断影像学方法。本研究比较分析2017年3月至2021年3月河北省沧州中西医结合医院收治的139例PAIS和非PAIS后踝疼痛患者，分析MRI扫描特征对PAIS的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PAIS患者诊断标准：经被动跖屈试验及诊断性封闭确诊[8]。被动跖屈试验时，踝关节屈曲90°，反复快速跖屈踝关节，同时足反复轻度内、外旋，在最大跖屈位旋转足，摩擦跗三角骨及其周围软组织，存在摩擦感及踝关节后方疼痛，为阳性；如为阳性且伴后外侧压痛，行诊断性封闭，从后外侧入针，利多卡因浸润跗三角骨及距骨后缘关节囊，如跖屈时疼痛消失，确诊为PAIS。

PAIS患者纳入标准：均符合上述诊断标准；均为单侧损伤；患者及家属知情同意。排除标准：踝关节发育畸形；踝部手术史；既往有骨软组织疾病。

本研究纳入后踝疼痛患者共139例。其中PAIS组49例，男31例，女18例；年龄18～72岁，平均(43.86±9.37)岁；病史1～34个月，平均(14.37±5.42)个月；右踝29例，左踝20例。非PAIS组90例，男59例，女31例；年龄18～72岁，平均(43.86±9.37)岁；病史1～34个月，平均(14.37±5.42)个月；右踝56例，左踝34例；胫骨后肌腱撕裂8例，骨关节炎54例，其他类关节炎15例，跟腱病变13例。两组性别、年龄、病史、部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查 应用3.0T Verio超导MR扫描仪，8通道头颅线圈。仰卧位足先进，足部伸入线圈内，与胫骨保持垂直，足尖向上，呈解剖位。(1)扫描序列。矢状位PD-FS及自旋回波T1加权序列(SE-T1WI)，轴位PD-FS，冠状位PD-FS及快速自旋回波T2加权序列(TSE-T2WI)。(2)扫描参数。PD-FS参数：TE 28 ms，TR 3000 ms，层厚3 mm，FOV 160mm，矩阵384×300，采集次数1；SE-T1WI：TE 9.1 ms，TR 550 ms，层厚3 mm，FOV 160mm，矩阵384×300，采集次数2；TSE-T2WI：TE 81 ms，TR 3200 ms，层厚3 mm，FOV 160 mm，矩阵384×300，采集次数1。(3)方位及范围。轴位：在矢、冠状位定位图上定位，平行于距骨顶关节面；范围为上包下胫腓关节，下包跟骨下缘水平。冠状位：在矢状位图像上定位冠状面，与距骨顶关节面垂直，调整上下位置，包括整个跟骨，轴位定位像上对旋转角度进行调整；范围为踝关节、内外踝、跟骨。矢状位：冠状位图像中调整定位线角度，垂直于距骨顶关节面，调整FOV；定位线包括整个跟骨及胫骨下端，轴位定位像上对旋转角度进行调整，矢状位定位像上调整上下位置，包括整个跟骨；范围包括内外踝。(4)观察、分析。由两位高年资影像科主治诊断医师对图像共同复阅，意见不一致时协商一致。观察记录有无跗三角骨或距骨后缘骨髓水肿、拇长屈肌(flexor hallucis longus，FHL)腱鞘炎、跗三角骨周围软组织水肿、后踝韧带增厚、后踝滑膜炎等改变，拟定有跗三角骨或距骨后缘骨髓水肿、FHL腱鞘炎、跗三角骨周围软组织水肿者，诊断为PAIS。

1.2.2 手术方法 腰硬联合麻醉，分别取跟腱内、外侧切口，钝性分离外侧切口至接触骨质，改用套管插入指向第1、2跖骨间隙，关节镜探查。内侧切口放入直钳(与外侧切口相同水平处)至镜头处，置入刨刀。先对关节囊上方部分脂肪及黏连组织进行清除，被动跖屈踝关节，模拟撞击，观察增生骨赘撞击范围、软组织嵌压及缺损程度。手法牵引跟骨，将踝关节后间室打开，明确软骨下囊性损伤程度。游离跗三角骨(等离子射频刀头)，取出跗三角骨或游离体，清理骨赘，打磨距骨后突等骨性撞击成分。再次屈伸关节，确定清理彻底后，冲洗关闭切口。

2 结 果

2.1 临床资料分析 PAIS患者急性或反复跖屈史较非PAIS患者多(P<0.05)；PAIS患者及非PAIS患者后踝部外伤史、踝关节活动受限、后踝部压痛、跖屈力下降比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 临床资料分析[例(%)]

2.2 PAIS及非PAIS患者MRI扫描特征比较 PAIS患者骨髓水肿、FHL腱鞘炎、跗三角骨周围软组织水肿比例高于非PAIS患者(P<0.05)；两组后踝韧带增厚、后踝滑膜炎比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 PAIS及非PAIS患者MRI扫描特征比较[例(%)]

2.3 MRI扫描特征对PAIS的诊断价值 骨髓水肿对PAIS诊断的敏感性为87.76%，特异性为87.78%，准确性为87.77%；FHL腱鞘炎对PAIS诊断的敏感性为59.18%，特异性为78.89%，准确性为71.94%；跗三角骨周围软组织水肿对PAIS诊断的敏感性为91.84%，特异性为85.56%，准确性为87.77%(见表3)。

表3 MRI扫描特征对PAIS的诊断价值

2.4 治疗前后MRI扫描特征 术后6个月采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot & ankle society，AOFAS)评分评价手术效果，90～100分、75～89分、50～74分、<50分分别为优、良、可、差，其中优33例(67.35%)，良16例(32.65%)，优良率达100%。PAIS患者手术治疗后骨髓水肿、FHL腱鞘炎、跗三角骨周围软组织水肿、后踝韧带增厚、后踝滑膜炎比例均低于治疗前(P<0.05)，见表4。

表4 PAIS组患者手术治疗前后MRI扫描特征[例(%)]

2.5 典型病例 32岁男性患者，因“右踝关节后方疼痛活动受限2年”入院，被动跖屈试验阳性；术后6个月复查，患者踝关节活动度由术前的背伸7°，跖屈11°提高到术后的背伸17°，跖屈35°；AOFAS踝-后足功能评分由术前59分提高到术后91分。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前矢状位、冠状位及轴位PD-FS示跗三角骨及其对应的距骨后缘骨髓水肿(白箭头)，周围软组织水肿，积液与滑膜炎(黑箭头)

图2 术前矢状位T1WI示跗三角骨呈低信号(白色箭头)，邻近软组织异常低信号(黑箭头) 图3 术后矢状位及轴位PD-FS像示跗三角骨已切除，局部软组织水肿减轻，距骨后缘骨髓水肿基本消失(白箭头)

3 讨 论

PAIS多见于需强力跖屈或反复屈伸运动的患者，如足球运动员、芭蕾舞演员、下坡跑步者、标枪运动员等，发病机制为跗三角骨和周围软组织卡压在胫骨和后足跟之间，引起骨和软组织损伤[9-10]。本研究49例PAIS患者中，32例(65.31%)有急性踝部外伤史或反复跖屈损伤病史，与非PAIS患者相比差异有统计学意义，与既往研究报道[11]相符。PAIS主要临床表现为踝关节后方长期慢性疼痛、伴或不伴肿胀、大拇趾背屈或踝关节跖屈时疼痛加重，休息后可缓解。本研究中，PAIS患者及非PAIS患者后踝部外伤史、踝关节活动受限、后踝部压痛、跖屈力下降比较差异无统计学意义，分析认为这些临床表现是非特异性的，在关节炎、踝关节外伤、滑囊炎等病变时均可出现。

MRI是无创、非X线放射性、无损害的检查技术，具有软组织分辨力好、多平面多参数成像等优点，是目前最受重视的PAIS诊断影像学方法[12-13]。MRI常用序列包括PD-FS、T1WI、T2WI。PD-FS是骨关节病变检查常用脂肪抑制序列，对其他组织信号影响较小，利于获得清晰图像，增加软骨与液体及骨髓的对比度，减少化学位移伪影[14-15]。跗三角骨或距骨后缘骨髓水肿是PAIS的MRI常见征象，本研究49例PAIS患者中，43例(87.76%)发现骨髓水肿，明显高于非PAIS患者。跗三角骨或距骨后缘骨髓水肿PD-FS显示高信号区，T1WI显示弥漫低信号区(边界不清)，T2WI显示等高信号区。考虑到PAIS损伤机制，这种不正常信号可因骨骼撞击所致，代表了隐匿性骨折或骨挫伤。现阶段，MRI是无创评价骨髓水肿的最有效方法，可显示病变范围、程度及变化[16]。进一步分析显示，骨髓水肿对PAIS诊断的敏感性为87.76%，特异性为87.78%，准确性为87.77%，诊断价值较高，可作为PAIS的主要MRI诊断依据。PAIS患者常存在跗三角骨周围软组织水肿，可能由跗三角骨周围软组织在踝关节跖屈时受挤压所致。本研究，PAIS患者跗三角骨周围软组织水肿发生率(91.84%)明显高于非PAIS患者(14.44%)，MRI显示跗三角骨周围结构模糊，边界不清，PD-FS为模糊片状高信号区，T1WI信号降低，T2WI信号升高，其对PAIS的诊断的敏感性、特异性、准确性分别为91.84%、85.56%、87.77%，具有较高诊断价值。

部分PAIS患者可伴发FHL腱鞘炎，表现为FHL腱PD-FS及T2WI信号升高，鞘膜积液，呈长T1长T2信号。本研究49例PAIS中，29例(59.18%)发现FHL腱鞘炎，对OTS诊断的敏感性为59.18%，特异性为78.89%，准确性为71.94%，诊断价值相对较低，与张伟等[17]报道相符。后踝滑膜炎也是PAIS患者常见MRI征象，表现为关节囊和滑膜增厚，PD-FS及T2信号增高。本研究49例PAIS患者中，后踝滑膜炎37例(75.51%)，与非PAIS患者53例(58.89%)相比，差异无统计学意义。既往研究也发现，后踝滑膜炎为PAIS患者非特异性表现[18]。后踝韧带增厚是PAIS患者少见MRI征象，本研究49例PAIS患者中，后踝韧带增厚仅6例(12.24%)，与非PAIS患者5例(5.56%)相比无明显差异。

对于经正规保守治疗3个月以上症状无缓解的PAIS患者，踝关节镜是有效治疗方法，目的在于去除产生撞击的增生组织、骨赘及游离体，并松解黏连软组织，达到踝后部区域减压作用[19-20]。本研究中，49例PAIS患者均采取踝关节镜手术，优33例(67.35%)，良16例(32.65%)，优良率达100%。术后复查MRI显示1例存在轻微骨髓水肿，PD-FS高信号区，T1WI低信号，T2WI等高信号；2例存在跗三角骨周围软组织水肿，PD-FS高信号区，T1WI低信号，T2WI高信号；其余患者骨髓水肿、FHL腱鞘炎、跗三角骨周围软组织水肿、后踝韧带增厚、后踝滑膜炎均完全消失。提示MRI对PAIS患者手术治疗效果评价具有重要价值。

综上所述，PAIS患者MRI表现中，骨髓水肿及跗三角骨周围软组织水肿诊断价值较高，可作为主要诊断依据，且MRI用于PAIS关节镜手术治疗效果评价，为临床诊治提供重要参考。本研究不足之处在于样本量小，临床适用性仍有待后续研究进一步验证。