股骨颈内固定系统治疗股骨颈骨折疗效分析

吴乃天，符东林*，李立，李一凡，孙广峰，付廷，朱彬，刘晓飞

(安徽医科大学阜阳临床学院，安徽 阜阳 236000)

股骨颈骨折是临床上较常见的骨折之一，约占股骨近端骨折的40%[1]，全身骨折的2%[2]，其治疗方式以手术治疗为主。近年来青壮年股骨颈骨折患者有增多的趋势，多为交通事故或高能量损伤所致[3]，其骨折特点是移位明显，且多为Pauwels Ⅲ型，即不稳定型股骨颈骨折。对于青壮年股骨颈骨折，目前首选的治疗方式为内固定手术，包括空心螺钉内固定、角钢板锁定系统、空心螺钉联合内侧支撑钢板、动力髋螺钉系统等[4]。青壮年患者以不稳定型骨折多见，在高剪切力下，存在退钉、松动、切割可能；对于不稳定型股骨颈骨折，如何增加内固定稳定性，减少手术创伤，降低术后并发症的发生率，提高治疗效果，是值得思考的问题。任思俊等[5]在治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折时，采用经皮空心加压螺钉联合加内侧支撑钢板内固定，在骨折愈合及临床疗效方面均取得满意结果，但相关研究显示切开复位联合支撑钢板存在破坏血运的可能[6]。股骨颈内固定系统(femoral neck system，FNS)是一种新型股骨颈内固定系统，微创置入，创伤小，能提供更稳定的生物力学支撑[7]。安徽医科大学阜阳临床学院2020年1月至2021年1月分别使用3枚空心螺钉和FNS治疗股骨颈骨折患者，对比两种方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例的纳入和排除标准 纳入标准：(1)病历资料完整，取得患者同意并签署同意书；(2)年龄<60岁，新鲜闭合性股骨颈骨折患者；(3)Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型且Pauwels分型Ⅲ型；(4)术后随访完整。(5)复位后Garden对线指数为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：(1)合并股骨干或转子间骨折，或为粉碎性股骨颈骨折；(2)陈旧性股骨颈骨折；(3)病理性骨折。

1.2 一般资料 共纳入患者40例，男19例，女21例；年龄18～60岁，平均(42.75±10.65)岁。按内固定方式分为两组，A组为FNS治疗组，其中男10例，女10例；年龄23～59岁，平均(41.95±12.63)岁；B组为空心螺钉固定组，其中男9例，女11例；年龄18～60岁，平均(43.55±10.10)岁。所有患者术前均按照美国麻醉医师协会分级标准(American society of anesthesiologists，ASA)作术前麻醉评估，手术均由同一治疗组及同一麻醉团队完成，均采用腰硬联合麻醉。两组患者的性别、年龄、受伤机制、Garden分型、受伤至手术时间(h)比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术方法 骨折复位：均采用腰硬联合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢外展、内旋，复位股骨颈骨折，透视证实复位后Garden对线指数为Ⅰ级、Ⅱ级，术区消毒、铺巾。

FNS固定组：(1)置入导针临时固定骨折端及控制旋转；(2)动力棒及板的置入：在大转子下作4～5 cm切口，显露股骨外侧皮质，在FNS导向器下置入定位导针(颈干角130°，针尖距股骨头软骨下骨5 mm)，以定位导针为基准，扩孔、置入动力棒及板。(3)锁定钉及抗旋钉的置入：导向器下钻孔、拧入锁定钉，透视确认锁定钉位置。抗旋孔内打孔，拧入抗旋钉，确认抗旋钉位置，最后拧导向器上加压旋钮加压骨折端。(4)拆卸工具：去除锁定钉套筒、锁定装置及手柄。冲洗缝合伤口。

空心螺钉固定组：在大转子下经皮向股骨颈内导入3枚导针，呈品字，针尖达股骨头软骨下骨5 mm，G型臂机透视下导针位置满意，拧入3枚空心螺钉，再次透视，确定空心螺钉位置。冲洗缝合伤口。

1.4 术后处理 术后预防性使用抗生素24 h，住院期间予低分子肝素钙抗凝，术后第2天鼓励患者拄双拐部分负重下地。

1.5 观察指标 两组患者手术时间、术中出血及术中透视次数，骨折X线愈合时间，术后髋关节Harris评分(术后3个月、6个月)，术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)(术后3 d、1个月、3个月)，股骨颈短缩及退钉情况(术后3个月对比术后第2天)。出院后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查，行患侧髋关节正侧位X线片检查，了解骨折愈合情况。

2 结 果

两组患者手术时间(复位后)及术后Garden对线指数情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血及骨折透视次数比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者手术时间、术中出血、术中透视次数比较

40例患者均获得6～12个月的随访。术后两组患者骨折愈合时间、Harris评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，股骨颈短缩情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后1个月、3个月、6个月及末次随访，均未出现骨折不愈合及股骨头坏死等并发症。B组在术后6个月出现8例退钉情况，A组未出现。

表3 两组患者术后VAS评分比较分)

表4 两组患者术后Harris评分、股骨颈短缩情况、骨折愈合时间比较

典型病例为一50岁女性患者，因“在家洗澡时摔倒致左髋关节疼痛伴活动受限”来我院就诊。查体左髋外旋40°、短缩畸形，左髋正侧位X线片示左股骨颈骨皮质连续性中断，左股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)诊断明确，行左股骨颈FNS闭合复位内固定术。术后X线片示骨折复位良好，内固定位置满意，术后3个月复查见骨折愈合良好，未发现股骨颈短缩、股骨头坏死等并发症。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片及三维CT示股骨颈骨皮质连续性中断，分离移位明显 图4 术前X线片及三维CT示股骨颈骨皮质连续性中断，分离移位明显

典型病例二为51岁男性患者，“行走时不慎摔倒，致右髋关节疼痛伴活动受限”来我院就诊，查体右髋关节因疼痛拒动，纵向叩击痛阳性，右髋外旋短缩畸形。急诊拍右髋关节正侧位X线片示右股骨颈骨皮质连续性中断，分离移位明显，右股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)诊断明确，行右股骨颈多钉闭合复位内固定术。术后X线片示骨折复位良好，内固定位置满意，术后3个月复查骨折愈合良好，未发现股骨颈短缩、股骨头坏死等并发症。手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

对于青壮年股骨颈骨折患者行手术治疗已成为共识，但骨折不愈合、股骨颈短缩、股骨头坏死等并发症的发生率仍然很高。青壮年股骨颈骨折通常移位明显，骨折位移是破坏股骨头血运的重要因素，股骨头的血运在发生骨折时即出现了严重损伤，因此Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的骨折不愈合及股骨头坏死率可高达43%[8]。

图2 术后1 d X线片示骨折复位满意，内固定位置满意 图5 术后1 d X线片示骨折复位满意，内固定位置满意

图3 术后3个月X线片示骨折线消失，骨折愈合良好，未见股骨颈短缩、股骨头坏死 图6 术后3个月X线片示骨折线消失，骨折愈合良好，未见股骨颈短缩、股骨头坏死

股骨的近端同时有颈干角和前倾角，受力较为复杂，不同于其他部位的骨折，内固定材料不仅需要有稳定支撑，还应有抗旋转能力，特别是对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折更需要承受强大的动态以及静态剪切力。因此针对Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，牢靠的内固定是保证骨折端稳定、防止再次移位造成血供破坏的关键。

空心螺钉内固定术是临床上最常用的治疗股骨颈骨折的手术方式，被很多学者证实可降低骨折再次移位以及股骨头坏死的发生率[9-11]。研究显示空心螺钉呈倒三角方式排列，相较正三角及平行固定，其力学稳定性更强[12-13]。本文选用的病例即为倒三角空心钉植入方式，但单纯的空心螺钉无法对位移的股骨颈骨折特别是后内侧壁不完整的骨折形成稳定的支撑，术后内固定失效、骨折端再次移位、螺钉退钉等情况较PauwelsⅠ型、Ⅱ型的患者有明显增加[4，14-15]。同时标准的倒三角平行螺钉对于术者要求较高，如何在股骨颈中置入有足够支撑能力且符合要求的空心螺钉，需要一定的技术经验及多次尝试才能成功。

对于位移明显(Garden Ⅲ、Ⅳ型)、剪切力大(PauwelsⅢ型)及伴后内侧皮质粉碎缺失的股骨颈骨折，即使骨折复位良好，行空心螺钉固定后依然不稳定[15-16]，进而出现内固定失效的情况。FNS是在动力髋螺钉系统基础上改良的内固定系统。其体积仅为DHS的1/3，整个内固定系统具有抗旋、成角稳定以及断端持续加压的特点[17]。FNS是根据股骨颈颈干角及前倾角特有的生物结构设计的，可以有效将股骨头的剪切力沿接骨板传递至股骨，使断端应力分散减少[7]，有效提高内固定的稳定性；FNS抗剪切力远远大于空心钉，可以提供更好的稳定性[16]。

本研究显示FNS组较空心螺钉内固定组手术时间长，这可能是因为FNS相较于空心螺钉还需植入接骨板等部件。但两组在透视次数上，FNS组因其只需确定1根定位导针位置后，即可按步植入余下部件，术中透视次数有所减少，大大减少了医患在手术过程中的辐射暴露。杨亚军等[18]对采用FNS与空心螺钉治疗股骨颈骨折进行比较，研究显示FNS术中平均透视次数为(9.2±2.8)次，明显少于空心螺钉组。该研究显示FNS组相较空心螺钉术中出血有所增多，且术中切口也有所增加，但术后患者VAS评分及Harris评分差异无统计学意义。术后两组患者均愈合良好，空心螺钉组有8例退钉情况，FNS组未出现内固定失效及退钉情况。FNS系统抗剪切力及稳定性大于空心螺钉，有效减少了因骨折端骨吸收等原因造成的股骨颈短缩。但研究显示，在股骨颈骨折治疗中，FNS与空心螺钉固定均存在股骨颈短缩情况，需引起关注[18-19]。两组均未发生骨折不愈合及股骨头坏死，这可能与随访时间较短有关。

综上所述，FNS与空心螺钉治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折短期疗效确切。FNS相对空心螺钉显著减少术中透视次数，降低辐射危害，且固定效果更确切。本研究为回顾性研究，缺乏多中心、大样本随机对照研究支持；样本数量较少，随访时间对于观察骨折愈合及股骨颈短缩情况已足够，但观察股骨头坏死等远期并发症仍需长期随访研究。