肝细胞癌微血管侵犯的影响因素及其预测价值＊

李春蓉 刘金凤 刘妙凤 李佳纹 吴君荣 欧超

在GLOBOCAN 2020报道中，原发性肝癌是第三大癌症死亡原因，约有90.6万个新病例和83万死亡病例[1]。广西是我国肝癌的高发区，肝癌发病率和死亡率是癌症之首[2]。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是指在显微镜下见到于内皮细胞覆衬的血管腔被癌细胞巢团侵犯，它反映了肝癌局部浸润和远处转移能力的增强[3]。在文献研究报道中，MVI被反复和明确地证明是影响肝癌患者肿瘤复发和降低总生存率的原因之一。MVI的诊断依赖手术切除标本的组织病理学检查，而很多关键的治疗方案在手术前做出，因此在术前评估是否MVI高风险患者是非常必要的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科2018年1月1日-2020年6月30日首次入院并进行肝癌根治术，术后病理确诊为肝细胞癌的190例患者。纳入标准：（1）均为初次确诊为原发性肝癌；（2）临床资料完整；（3）手术切缘阴性。排除标准：（1）术前进行肿瘤降级治疗；（2）已经在外院进行肝切除术；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）合并严重感染、糖尿病、高血压、冠心病、血液病。本研究已经通过单位伦理委员会审核，患者并已签署知情同意书。病理医生取材和诊断标准参考原发性肝癌规范化病理诊断指南2015版，笔者依据病理报告中对癌变组织有无发现肝癌MVI的描述，将其编制成MVI组（108例）和非MVI组（82例）。MVI组平均年龄（46.25±10.49）岁，非MVI组平均年龄（48.48±11.24）岁。

1.2 方法

采集两组临床资料，包括，（1）生理资料和相关史：性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、肿瘤家族史、肿瘤最大直径（影像学）。（2）术前外周血液检测结果：中性粒细胞/淋巴细胞比值（N/L）、红细胞分布宽度（RDW-CV）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、血清铁蛋白（SF）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、AST/ALT比值、糖类抗原199（CA199）、甲胎蛋白（AFP）。所有临床资料均来自本院电子病例报告收集和管理。

1.3 统计学处理

所有资料数据使用IBM SPSS 23.0软件进行分析，符合正态分布的数据以（±s）表示，两组间比较使用独立样本t检验，偏态分布的数据用M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验，分类变量以率（%）表示，采用χ2检验，连续变量AFP被转化为分类变量，采用单因素和多因素Logistic回归分析肝癌MVI发生的独立危险因素，绘制ROC曲线分析独立危险因素指标的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌MVI发生的单因素分析

MVI组BMI低 于 非MVI组， 吸 烟 占 比、AFP≥400 ng/ml占比均高于非MVI组，肿瘤最大直径大于非MVI组（P＜0.05），见表1。

表1 肝癌MVI发生的单因素分析

表1 （续）

表1 （续）

表1 （续）

2.2 肝癌MVI发生的多因素分析

多因素Logistic回归分析表明肿瘤最大直径是肝癌MVI发生的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 肝癌MVI发生的多因素分析

2.3 受试者工作曲线

以肿瘤最大直径作为预测变量，MVI中的“有”作为结局变量，绘制受试者工作曲线图，用曲线下面积评估预测效能，得到肿瘤最大直径曲线下面积为 0.653（95%CI：0.574，0.732，P＜0.000 1），肿瘤最大直径预测MVI最佳临界值是7.35 cm，即术前影像学检查若显示肿瘤直径＞7.35 cm时MVI存在的可能性大，其敏感度是0.843，特异度是0.488，见图1。

图1 受试者工作曲线

3 讨论

肝癌是侵袭性非常强的肿瘤，主要以血行转移为主。MVI是HCC高复发转移的高危因素[4]。MVI的确诊只能通过术后病理检查。考虑到肝肿瘤组织活检的固有风险和检出率，并不推荐在术前细针穿刺进行病理检查[5]。此外，由于样本量小而不能反映肿瘤的异质性，也不能对MVI进行可靠的评价。笔者希望通过分析患者的临床资料，包括术前的血液检查，找出MVI的危险因素，预测是否存在MVI，有助于确定治疗方案。

在笔者的研究中，在多因素Logistic分析，肿瘤最大直径是肝癌MVI发生的独立危险因素（P＜0.05）。绘制ROC曲线，得到肿瘤最大直径曲线下面积为 0.653（95%CI：0.574，0.732，P＜0.000 1）。类似的，Hyun等[6]利用肿瘤大小预测MVI的ROC曲线下面积为0.685，其与MVI亦密切相关；在Deng等[7]的研究中，肿瘤大小是HCC MVI的独立危险因素；胡月雷等[8]认为，MVI阳性患者的肿瘤直径明显高于MVI阴性患者的，本研究亦然。这些研究都说明，肝癌存在MVI与肿瘤最大直径有很强的相关性。

吸烟引发的炎症通过刺激促炎细胞因子的释放机制在各种病理中起着中心作用[9]。长期吸烟被证明可诱导缺氧诱导因子-1a（HIF-1a）表达。HIF-1a的诱导与肝细胞癌的细胞增殖、肿瘤大小发展、淋巴结转移和预后高度相关[10]。HIF-1a和VEGF在大多数肝肿瘤细胞中表达增加，HIF-1a和VEGF均与微血管密度增加和肝癌发生有关[11]。但尚无文献报道吸烟与肝癌微血管侵犯的直接关系，对此有待进一步研究。

既往研究 AFP 是 MVI危险因素[8，12]。在 Wang等[13]的研究中，发现 AFP≥400 ng/ml是 MVI的潜在预测生物标志物。但是在本研究中AFP只是在单因素分析中有统计学意义而非独立危险因素。AFP在肝癌诊治中有局限性，在活动性肝炎中亦升高，而有的肝癌患者AFP为阴性。有报道称在HCC患者中，BMI的增加与肿瘤内MVI发病率的增加相关[14]。但本研究得到与之相反的结果，在笔者的研究中，MVI组BMI为（21.53±2.65）kg/m2，非MVI组为（22.52±2.99）kg/m2，可能与有的患者分期比较晚，营养摄入不足有关。因此笔者认为，对于HCC患者，通过改善患者的营养状态，有助于减少MVI的发生，而这需进一步的研究去证实。

本研究存在一些不足之处。这是一项回顾性分析，研究的病例样本较小，样本来源为单个中心，可能存在偏倚。因此针对BMI、AFP、肿瘤直径、吸烟史有待进一步研究证明及确定其高灵敏的预测值。笔者也得到启示，癌症预防策略应关注生活方式的改变，开展烟草干预，健康饮食，保持良好的体重，避免过轻或过重。