微创空心螺钉与解剖钢板内固定治疗Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果

黄坚霖 李行 张坤辉

跟骨骨折是骨科较为常见的骨折类型，具有较高的致残率，容易引发跟骨感染，导致患者跟骨疼痛，引起一系列足部功能障碍的发生，严重降低患者日常生活质量[1]。临床上主要通过手术方式治疗跟骨骨折[2]。微创空心螺钉和解剖钢板内固定治疗术均是临床治疗跟骨骨折的常用术式，两者治疗跟骨骨折的治疗效果基本一致，但有学者认为两者对患者术后的影响并不相同[3-4]。本文对广东省水电医院Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者进行研究，分别采用上述两种术式治疗Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，分析其效果及对患者预后的影响，进一步为临床治疗Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月-2021年5月本院收治的80例跟骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：（1）经X线、CT等检查和诊断符合跟骨骨折的诊断标准[5]；（2）Sander分型为Ⅱ、Ⅲ型；（3）受伤至手术时间不超过 7 d；（4）单侧跟骨骨折。排除标准：（1）妊娠、哺乳期女性；（2）有手术禁忌证；（3）有足部手术史；（4）精神异常无法配合研究；（5）神经系统、心血管系统疾病；（6）同时参与其他研究。按随机数字表法将其分为微创组和解剖组，各40例。微创组中男28例，女12例；年龄28～74岁，平均（51.2±4.3）岁；病程 1～4 d，平均病程（2.8±0.5）d；骨折Sander分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型22例；致伤原因：交通事故伤19例，高空坠落伤15例，摔伤6例。解剖组中男26例，女14例；年龄26～78岁，平均（52.3±4.6）岁；病程 1～5 d，平均（2.9±0.8）d；骨折Sander分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型23例；致伤原因：交通事故伤18例，高空坠落伤13例，摔伤9例。两组上述资料（性别、年龄、病程、骨折Sander分型及致伤原因）对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者自愿参加本次研究并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者入院后给予X线、CT等影像学检查确诊跟骨骨折情况。消除患者患足肿胀，给予患者止痛和预防血栓药物等。

解剖组给予切开复位解剖钢板内固定治疗，患者取侧卧位，患足朝上，大腿根部止血带止血，跟骨外侧作L形切口，全层切至骨面，充分暴露骨折部位和跟距关节面，剥离器复位骨折和关节面。C型臂X线机透视下复位满意后，使用克氏针临时固定，选择合适的解剖钢板进行固定，切口放置引流条，逐层缝合伤口，加压包扎。

微创组给予微创空心螺钉治疗，患者取侧卧位，患足朝上，大腿根部止血带止血，内踝尖与跟骨连线中点打入3.5 mm斯氏针，通过斯氏针牵引和跟骨两侧挤压复位。通过跟骨结节上方跟腱止点的内外侧，同时平行于患者跟骨纵轴使用两枚4.5 mm空心螺钉向外侧偏向20°打入，C型臂X线机透视下观察骨折线和导针进针部位，进针时助手需要做好跟骨的轴向牵引工作。轴向导针置入完毕后，使用1～2枚4.5 mm空心螺钉导针临时固定粉碎的骨折块，C型臂X线机查看复位满意后，通过前面植入的导针给予3～4枚4.5 mm空心螺钉固定。

术后对所有患者进行2周左右的石膏固定，两组均为同一组医师进行手术。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：观察两组手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间及完全负重时间。（2）解剖学指标：术前和术后3个月，观察两组解剖学指标，包括Böhler角、Gissane角及跟骨宽度。（3）疼痛情况和足部功能：观察两组术前和术后3个月疼痛情况和足部功能，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛情况，满分10分，分值越高，疼痛越剧烈[6]；采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分评估患者足部功能，包括疼痛、功能和对线三个方面，满分100分，分值越高，足部功能越好[7]。（4）并发症：随访患者3个月，观察两组并发症情况，包括螺钉脱出、伤口不愈、皮肤感染及创伤性关节炎。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；微创组手术时间、住院时间短于解剖组，出血量少于解剖组，完全负重时间早于解剖组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 出血量（ml） 住院时间（d） 骨折愈合时间（个月） 完全负重时间（个月）微创组（n=40） 35.26±4.62 29.48±3.43 7.36±1.28 3.53±0.26 4.52±0.37解剖组（n=40） 58.71±5.94 81.72±6.51 13.74±2.53 3.58±0.29 5.41±0.42 t值 19.709 44.901 14.231 0.812 10.056 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组解剖学指标比较

术后3个月，两组患者的Böhler角、Gissane角及跟骨宽度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组解剖学指标比较（±s）

表2 两组解剖学指标比较（±s）

组别 Böhler角（°）Gissane角（°） 跟骨宽度（mm）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月微创组（n=40） 9.62±1.47 26.73±2.68 92.41±10.34 130.32±12.63 46.27±2.69 42.18±3.26解剖组（n=40） 9.81±1.52 26.78±2.75 92.52±10.38 129.84±12.55 46.33±2.74 42.24±3.35 t值 0.568 0.082 0.047 0.171 0.099 0.081 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组疼痛情况和足部功能比较

术前两组VAS、AOFAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月微创组VAS评分低于解剖组，AOFAS评分高于解剖组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组疼痛情况和足部功能比较[分，（±s）]

表3 两组疼痛情况和足部功能比较[分，（±s）]

术前 术后3个月 术前 术后3个月微创组（n=40） 4.26±0.83 1.03±0.25 62.52±8.76 84.35±8.91解剖组（n=40） 4.31±0.85 1.22±0.34 62.49±8.68 75.36±8.82 t值 0.266 2.847 0.015 4.535 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 VAS评分AOFAS评分

2.4 两组并发症比较

微创组并发症发生率仅为7.5%，明显低于解剖组的25.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症比较

3 讨论

跟骨是人体内解剖结构较为复杂和特殊的骨块，其不仅参与了足部外侧和内侧纵弓后臂的组成，也是机体中最大的跗骨，影响距下关节结构的稳定性。跟骨容易受到轴向暴力的影响发生骨折，严重时甚至出现粉碎性或压迫性骨折，造成距下关节面不稳[8-9]。若患者得不到及时治疗或治疗方式不当，则会引起足功能障碍，严重者甚至残疾[10]。因此如何选择治疗方式、提高治疗效果一直是临床研究的重点。

手术是治疗跟骨骨折的最常用方式。解剖钢板内固定是临床上治疗跟骨骨折的传统术式，通过切开皮肤，复位骨折，并置入合适的钢板进行固定，从而达到治疗骨折的目的[11]。但随着解剖钢板内固定在临床上的广泛应用，部分学者认为其切口较大，术中剥离的软组织较多，患者术后并发症较多，疼痛明显，一定程度影响了患者的康复[12]。近年来随着显微技术的不断发展，显微手术替代了大部分开放性手术，成为临床治疗疾病的重要方式。微创空心螺钉是一种微创内固定手术，通过斯氏针和对跟骨两侧挤压进行骨折复位，再使用空心螺钉进行固定，操作简单便捷，受到临床医生的青睐。在沈国栋等[13]的研究中采用全关节镜辅助下复位空心螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者作为观察组，另以跗骨窦入路跟骨解剖板内固定治疗作为对照组，结果发现观察组患者术后12个月Böhler角和Gissane角改善情况均优于对照组，且观察组足功能评分优于对照组，结果认为全关节镜辅助下复位空心螺钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折相对于钢板内固定治疗更有利于患者足功能的恢复。本文为进一步探究微创空心螺钉和解剖钢板内固定治疗跟骨骨折的效果，选取本院Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者进行研究，分别采用上述两种手术治疗，结果显示，微创组手术时间、住院时间短于解剖组，出血量少于解剖组，完全负重时间早于解剖组（P＜0.05）。这是由于微创空心螺钉手术操作便捷，无须剥离过多软组织，有效缩短了手术时间，减少出血量。因创伤更小，术后恢复更快，住院时间更短，完全负重时间更短[14]。在观察两组患者解剖学指标时发现，术后3个月，两组Böhler角、Gissane角及跟骨宽度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），结果表明两种手术治疗跟骨骨折效果相似，均能较好地恢复跟骨解剖学指标。在观察两组患者疼痛情况和足部功能时发现，术后3个月微创组VAS评分低于解剖组，AOFAS评分高于解剖组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示微创空心螺钉治疗后患者疼痛感更低，足部功能更好。这是由于微创空心螺钉无须切开皮肤，剥离的软组织更少，降低了手术创伤，术后患者疼痛更轻。且微创手术对软组织和骨折部位血供破坏少，有利于维持内环境的稳定，复位骨折，促进患者术后早期进行功能锻炼，足功能恢复更佳[15]。本文研究结果与沈国栋等[13]研究结果一致。在最后观察两组患者并发症时发现，微创组并发症发生率仅为7.5%，明显低于解剖组的25.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是由于传统的切开解剖钢板内固定的L形切口较大，容易发生局部切口感染，且剥离软组织更多，损伤更大，患者容易出现伤口不愈、创伤性关节炎。

综上所述，空心螺钉微创和解剖钢板内固定治疗Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折均有较好效果，但空心螺钉微创治疗操作更便捷，手术时间更短，出血量更少，明显缩短患者住院时间和负重时间，缓解疼痛，术后并发症更少，值得临床应用及推广。