单操作孔胸腔镜下胸膜灼烧胸膜固定术治疗原发性自发性气胸的临床研究

边铁军 赵虎

原 发 性 自 发 性 气 胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）为胸外科常见疾病，多见于青壮年男性患者，其最终治疗手段为手术，电视胸腔镜手术是目前首选治疗方式[1]。在电视胸腔镜手术中常规行胸膜固定以防止术后复发，目前常用胸膜固定方法有滑石粉胸膜固定、碘酊胸膜涂擦、胸膜机械摩擦等，各有弊端，北京市顺义区医院心胸外科传统常采用胸膜干纱布机械摩擦或加用碘酊胸膜涂擦，术后壁层胸膜由于大面积破坏或同时受到医源性化学刺激，炎症反应重，渗血多，造成患者发热、胸痛甚至呼吸困难，术后引流多，带胸管时间长，住院时间增加。近年来，本院应用单操作孔胸腔镜手术治疗气胸，并在术中应用胸膜灼烧行胸膜固定，疗效优于胸膜机械摩擦胸膜固定方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取选取2018年5月-2020年5月本院收治的PSP患者60例进行回顾性研究。纳入标准：患者术前经胸部X线片或CT平扫明确诊断；自起病后均出现不同程度的胸闷、胸痛不适，无合并明显血胸；术后病理诊断均符合肺大疱。排除标准：继发性气胸；有手术禁忌证；合并重要脏器功能障碍。其中男54例，女6例，年龄16～35岁，平均（24.5±5.8）岁；左侧气胸24例，右侧气胸36例；肺压缩＜30%的12例，30%～50%的31例，＞50%的17例。根据治疗方法不同分为胸膜灼烧组与胸膜机械摩擦组，每组30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者均采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位。于腋中线第7肋间做长1～1.5 cm切口，作为胸腔镜探查孔。操作孔通常选择第3、4肋间胸大肌外侧缘，2 cm左右，单侧肺通气后，用双关节弯卵圆钳或胸腔镜抓钳进行胸腔探查肺大疱类型、位置及个数。重点探查肺尖部，找到病变肺组织，对于窄基底活动范围局限的肺大疱，行内镜切割缝合器进行切除，切除之前先用一把双关节卵圆钳提起肺大疱，另一把双关节卵圆钳在肺大疱基底预设切除部位，再使用内镜切割缝合器自卵圆钳下方、大疱基底部将其闭合切除，范围较大者非一枪能够完成，最后从切口进入双关节卵圆钳或腔镜抓钳取出肺大疱。接着进行胸膜固定术，温盐水冲洗胸腔，嘱麻醉医师膨肺，检查肺创面无明显漏气及出血。胸膜灼烧组使用常规长电刀行壁层胸膜灼烧胸膜固定术，将电刀头稍弯曲，应用效果更佳，电凝刀模式采用电凝喷凝（SPRAY）模式，功率40～45 W。至于烧灼范围，已有文献[2]报道是胸膜顶至第5肋壁层胸膜，本研究适当进行改进，因青壮年患者肺大疱大多位于双肺上叶，故采用的胸膜灼烧范围及部位是1～6肋骨表面胸膜灼烧，烧灼点直径约0.5 cm，间距1～2 cm，深度要表浅，以焦痂局限于壁层胸膜为宜，使烧灼点周围出血水肿。注意勿伤及肋间神经及血管，避开大血管及交感神经干。胸膜机械摩擦组行胸膜机械摩擦胸膜固定术，使用干纱布行摩擦，因操作孔较小，使用小纱布块进行摩擦，有时使用蘸取少量碘酊纱布行胸膜摩擦，按胸膜顶区、肋骨区、膈肌区及纵隔区壁层胸膜行摩擦，摩擦程度达到胸膜红肿渗出。两种术式之后方法一样，在胸腔镜探查孔处放置24F胸腔引流管1枚，两针皮针7#慕丝线固定胸管，中间预留一针7#慕丝线，备拔管后打结闭合切口，操作孔以可吸收线逐层缝合，最后行皮内缝合。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术指标，包括手术时间和术中出血量；（2）患者术后 48 h 的体温 ＞38 ℃、WBC＞10×109/L情况；（3）术后胸腔引流量、置管时间及住院时间；（4）术后疼痛评分：术后3 d内采用视觉模拟评分法进行疼痛评分，分值区间为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，所有患者均评定2次/d，取术后3 d的疼痛评分平均值；（5）术后并发症；（6）术后随访6～36个月，统计患者术后复发情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

胸膜灼烧组手术时间短于胸膜机械摩擦组，术中出血量少于胸膜机械摩擦组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者手术指标比较（±s）

表2 两组患者手术指标比较（±s）

组别 手术时间（m i n） 术中出血量（m l）胸膜灼烧组（n=3 0） 5 5.4±1 0.2 2 3.6±4.9胸膜机械摩擦组（n=3 0） 9 3.1±1 5.5 8 2.2±1 4.7 t值 1 1.1 2 9 2 0.7 1 4 P值 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 两组患者术后临床指标比较

胸膜灼烧组术后体温 ＞38 ℃、WBC＞10×109/L的患者占比少于胸膜机械摩擦组，胸腔引流量少于胸膜机械摩擦组，置管时间、住院时间少于胸膜机械摩擦组，疼痛评分低于胸膜机械摩擦组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。胸膜灼烧组并发症发生率低于胸膜机械摩擦组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者术后临床指标比较

2.3 两组患者复发情况

胸膜灼烧组无复发患者，胸膜机械摩擦组1例患者复发，为局限性复发，住院吸氧等治疗1周痊愈，之后再无复发。胸膜灼烧组复发率为0（0/30），胸膜机械摩擦组复发率为3.3%（1/30），差异无统计学意义（P=1.000）。

3 讨论

原发性自发性气胸通常发生在年轻、健康的个体中，无任何潜在肺部疾病，肺大疱破裂是其主要原因[3]。自发性气胸是指肺部在无外伤或人为因素情况下，肺组织和脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔造成积气状态，从而引发肺部病理生理变化，原发性自发性气胸的流行病学情况至今不明确[4]。胸痛和轻度呼吸困难是主要症状，原发性自发性气胸很少发展为张力性气胸。对肺大疱破裂所致PSP，采用单纯胸腔闭式引流术等治疗手段复发率较高，手术切除病灶疗效已被临床肯定[5-6]。随着外科医学微创技术的不断发展，胸腔镜治疗自发性气胸已被广泛应用[7]。目前胸腔镜治疗自发性气胸多采用双操作孔（三孔）或单操作孔（二孔）手术，单操作孔手术使用更普遍，手术时间短，患者术后疼痛轻，美容效果好，且不增加手术风险[8-9]。笔者采用单操作孔术式，取得满意的治疗效果。

预防复发是气胸的治疗重点，首先，有效切除肺大疱尤其破裂漏气肺大疱是关键；其次，尽管目前有个别医学中心研究对胸膜固定意义提出质疑，且有研究数据支持，提出胸膜固定会导致术后出血风险增加，并且导致胸腔引流量增加，但传统临床观念认为胸膜固定可有效降低气胸术后复发率，且有大量国内外研究证实采用胸膜固定术治疗PSP患者可获得良好的预后效果[10-11]。常规手术均是在肺大疱切除术后行胸膜固定术。胸膜固定是一种用于治疗和预防胸腔积液的方法，指通过物理、化学方法诱导胸膜内炎症和纤维化，使脏壁层胸膜粘连，从而减少积液和积气的复发，闭锁胸膜腔。肺大疱切除联合胸膜固定术是目前治疗原发性自发性气胸的首选术式，以往有研究数据显示其术后复发率约为3%，提示该术式可明确降低术后复发率[12]。传统的胸膜固定术主要为机械摩擦法和化学法（高糖、络合碘、滑石粉等），应用化学性胸膜粘连剂胸膜固定极易引起全身炎症反应[13]。另外，壁层胸膜血管、淋巴管及感觉神经丰富，化学性刺激会增加患者术后胸腔渗液，引发患者疼痛、发热、C反应蛋白增高甚至低氧血症等一系列并发症，并增加患者术后感染发生率，远期还可能降低肺功能水平，部分研究机构建议行胸膜顶胸膜摩擦或部分胸膜切除的方法来实现胸膜固定，不主张原发性自发性气胸早期尤其青年人用化学胸膜粘连剂[14]。本医疗中心在早期对于继发性气胸患者，尤其中老年患者使用滑石粉行胸膜固定，青壮年原发性自发性气胸患者使用电刀擦或干纱布机械摩擦行胸膜固定。目前本医疗中心已弃用滑石粉行胸膜固定，尤其对于青壮年患者，因其诸多不利因素，术后会很快形成包裹，导致局限性气胸、液气胸，可导致胸膜塌陷、脊柱侧弯等畸形等情况的发生，预后差，而且滑石粉可引起胸膜固化，限制胸廓及肺，对于能否导致恶性肿瘤也有争议[15-16]。

笔者在临床实践中发现，经机械摩擦胸膜固定术之后的患者，胸腔引流量仍然较多（尤其血性渗出较多），胸痛较重，胸管留置时间长，住院时间长。而且本次研究纳入的胸膜机械摩擦组患者中术后复查胸片及胸部CT平扫证实有1例患者显示壁层胸膜下巨大血肿形成。考虑还是机械摩擦破坏壁层胸膜及其感觉神经、血管、淋巴管严重引起。因此在临床实践中应采用更简便、实用且术后并发症少、胸腔引流量少、胸痛轻的胸膜固定方法。实际应用中笔者采用壁层胸膜灼烧胸膜固定方法治疗原发性自发性气胸患者，并取得较好临床疗效，此方法早有医疗中心在采用并获得较好的临床治疗结果，本医疗中心进行了适当改进，并取得良好的效果，随访无复发。

综上所述，胸膜灼烧组在单操作孔电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸是安全可行的，操作简便，且完全契合目前胸外科微创手术理念，可减少术后创伤，缩短住院时间，值得临床推广。但不能否认本研究样本量少，且是回顾性研究，故存在一定局限性，尚需进行更多的前瞻性、随机性对照研究来指导临床。