慢性硬膜下血肿双孔与单孔钻颅外引流术的治疗效果对比

闫瑜波

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科医生最常遇到的神经外科疾病之一。CSDH在老年人中较为为普遍，因此随着人口老龄化，其有效的治疗将变得越来越重要[1]。钻孔引流术相比于传统开颅血肿清除术更易于操作，且具有创口小、并发症少，复发率低等优势[2]。钻孔引流术分为双孔和单孔，不同研究报道对两种手术治疗效果存在一定争议。Taussky等[3]研究认为双孔钻颅外引流术治疗CSDH手术时间更短，复发率、并发症发生率更低，且开孔数量是CSDH术后复发的独立影响因素。张俊虎[4]研究认为单孔钻颅外引流术患者手术时间更短、并发症和治疗效果更优。本研究分析泽州县人民医院CSDH患者手术治疗情况，比较两种手术应用治疗效果差异，具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年5月-2020年10月泽州县人民医院手术治疗的CSDH患者65例，纳入标准：均经颅脑CT或者颅脑MR检查诊断为慢性硬膜下血肿。排除标准：颅内血管畸形、血液病或恶性肿瘤，合并严重心肝肾等器官功能障碍，临床资料不全。根据术中颅骨钻孔数量分为双孔钻颅外引流术组（35例）和单孔钻颅外引流术组（30例）。双孔钻颅外引流术组年龄（68.55±7.62）岁；男20例，女15例；血肿量（62.33±10.51）ml。单孔钻颅外引流术组年龄（66.97±8.33）岁；男19例，女11例；血肿量（64.12±12.33）ml。两组年龄、性别、术前血肿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用局部麻醉或全麻，单孔钻颅外引流术组采用CT或磁共振确定血肿最厚处，做3～4 cm直切口，依次切开分离组织，选择血肿最厚点钻颅孔，使用电刀将硬膜及血肿外膜切开，引流管至血肿腔内，引流积血后，生理盐水反复冲洗至清亮。双孔钻颅外引流术组在血肿前下方和后上方钻颅孔，电刀将硬膜及血肿外膜切开切，各放置一引流管，引流后使用生理盐水反复冲洗至清亮。

1.3 观察指标及评价标准

收集所有患者住院时间、血肿量、手术时间，手术前后中国卒中量表（CSS）评分、C反应蛋白（CRP）、D-二聚体（D-D），并发症和复发情况。CSS评分纳入意识、语言、步行能力、上肢肌力、下肢肌力、面肌、水平凝视功能、手肌力8个项目，评分最高为45分，分数越高代表神经功能损伤越严重。术后并发症主要包括颅内血肿、术后头痛、术后感染、癫痫、颅内积气等。CSDH复发：第1次钻孔冲洗引流术后3个月内在原血肿部位再发血肿，并且将引起的症状和体征考虑在内，如偏瘫、失语症和意识下降等；根据术后3个月内随访时是否出现CSDH，将患者分为复发与未复发。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间手术时间和住院时间比较

双孔钻颅外引流术组手术时间为（62.33±10.59）min，住院时间为（7.52±1.66）d；单孔钻颅外引流术组手术时间为（51.27±9.59）min，住院时间为（5.79±1.43）d；双孔钻颅外引流术组手术时间、住院时间长，差异均有统计学意义（t=4.386、4.462，P＜0.05）。

2.2 两组术前、术后指标比较

两组术前CSS评分、CRP、D-D比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后CSS评分、CRP、D-D比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；双孔钻颅外引流术术后CSS评分、D-D浓度低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；单孔钻颅外引流术组内术后CSS评分、D-D浓度低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后CRP均低于本组术前，但比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术前、术后指标比较（±s）

表1 两组术前、术后指标比较（±s）

组别 CSS评分（分）CRP（mg/L）术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值双孔钻颅外引流术（n=35） 32.47±9.58 13.62±3.27 2.247 ＜0.05 16.76±9.59 15.33±6.32 0.736 0.464单孔钻颅外引流术（n=30） 33.68±10.52 14.11±2.46 2.157 ＜0.05 17.19±10.64 14.75±5.21 1.128 0.264 t值 0.485 0.673 0.171 0.399 P值 0.629 0.503 0.865 0.691

表1 （续）

2.3 两组术后并发症和复发情况

双孔钻颅外引流术组有并发症11例，发生率31.43%，单孔钻颅外引流术组并发症3例，发生率10.00%，双孔钻颅外引流术组术后并发症发生率较高，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组各项并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。双孔钻颅外引流术组复发率20.00%，单孔钻颅外引流术组复发率3.33%，双孔钻颅外引流术组复发率较高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症和复发情况比较[例（%）]

3 讨论

CSDH患者多为老年人群，且多有头部外伤史[5]。手术治疗适合于有神经系统症状的CSDH患者，现有的手术方法包括颅骨钻孔、开颅和神经内镜及血管介入等。颅骨钻孔冲洗加引流是治疗CSDH安全有效的方法，可快速清除血肿，降低颅内压，解除脑疝，但不同的研究对颅骨钻孔数量在CSDH治疗效果方面存在一定争议。刘晓斌等[6]研究认为改良双孔引流治疗CSDH有较好的治疗效果。王天荣等[7]比较了双孔引流和单孔引流对CSDH治疗效果，发现单孔引流组并发症、治愈效果更优，复发率无明显差异。Han等[8]研究认为，单孔引流术后复发率显著高于双孔引流患者。本研究分析本院双孔引流和单孔引流治疗的CSDH患者，比较两种手术治疗效果、并发症、复发率的差异，以期为CSDH的手术治疗提供相关参考依据。

D-D来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能，其升高意味着机体凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性纤溶亢进的敏感指标，张春良等[9]通过检测D-D，反映CSDH临床治疗效果。本研究发现，患者术后CSS评分、D-D均明显低于术前，说明颅骨钻孔治疗均有一定的治疗效果。以往研究表明，CSDH术后并发症主要为癫痫、伤口感染、肺炎和脑出血，发生率为3%～28%，双孔钻颅与单孔钻颅术后并发症、死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）[10]。本研究发现单孔钻颅组并发症少于双孔钻颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），与Wan等[10]研究结果不符。理论上单孔钻颅外引流治疗创口较小、麻醉和手术时间短，相较于双孔引流术后并发症感染风险较小、医疗费用更低。但是实际上CSDH术后并发症的发生可能与外科医生手术技能、经验水平及术后抗感染等因素均有关联，因此导致不同研究结果之间存在一定差异。CSDH术后复发的机制目前尚未明确，以往文献[11]报道，CSDH复发率为2.3%～38.7%，已报道的影响因素包括患者自身因素（年龄、性别、病史等）、病变相关因素（血肿位置、血肿量等）、手术方式（钻孔引流、锥颅引流、血管介入等）、围术期管理（颅内积气、术后补液、引流时间等）和药物治疗因素[12-13]。Sale等[14]认为与单孔钻颅相比，双孔钻颅可以更有效地清除血肿，降低复发率。本研究发现，单孔钻颅外引流术患者手术时间较短，术后并发症发生率和复发率明显低于双孔钻颅外引流术患者，差异有统计学意义（P＜0.05），与王天荣等[7]结果相吻合，与Taussky等[3]研究结果有差异。血肿液中含有大量的血管活性细胞因子、炎症介质和纤维蛋白因子，当术后引流液中纤溶因子浓度保持较高时，复发风险增加。手术治疗CSDH的目标均为将血肿充分清除干净，并冲洗血肿腔内纤维蛋白降解产物[15]。因此手术强调将血肿液尽量排出以防止术后复发[16]。使用单孔引流术手术时间短，引流速度慢，引流较为彻底，移位的脑组织亦可缓慢复位。双孔引流术手术时间长，引流速度快，对引流速度控制欠佳，易发生颅内积气，因此颅骨钻孔数量的差异可能是引起复发和术后并发症的重要因素。本研究样本量较小，可能导致统计结果出现差异，且为回顾性分析，在样本纳入方面可能存在偏差，未进一步分析两组间死亡率是否存在差异，以上不足之处有待后续扩大样本量后进一步研究。

综上所述，单孔、双孔钻颅外引流术治疗CSDH均有良好的治疗效果，且单孔钻颅外引流术较双孔钻颅外引流术具有手术时间更短，创口小、复发率低、术后并发症少等优点，可在临床推广应用。