钢板联合腓骨髓内支撑治疗老年患者PHF的疗效分析

陈绪彪， 林晓旭， 张清旭， 邱雪立， 吴晓滨

(汕头市中心医院骨外二科，广东省汕头市 515073)

肱骨近端骨折(proximal humerus fractures，PHF)是临床常见的骨质疏松性骨折，以老年患者居多，随着老龄化的日益严峻，PHF发病率也呈现逐年上涨趋势[1]。虽然多数患者通过保守治疗取得较好的疗效，但对于具有移位、不稳定的肱骨近端骨折风险的患者仍需手术治疗[2]。PHF手术治疗方式主要包括钢板固定术、关节置换术等，其中钢板内固定技术临床应用较为广泛，但并发症风险高[3]。研究发现，异体腓骨髓内支撑可一定程度增强钢板固定系统的稳定性，不仅降低并发症风险，还会避免自体取骨造成的医源性损伤[4]，但异体腓骨髓内支撑及钢板固定术在PHF治疗中的疗效尚不确切[5]。本文采用钢板联合腓骨髓内支撑治疗PHF患者，疗效满意。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月—2020年11月本科室92例肱骨近端骨折老年患者的临床资料，其中钢板固定组52例采用单纯钢板固定术治疗，联合支撑组40例采用钢板联合腓骨髓内支撑治疗。两组患者性别、年龄、受伤至就医时间、骨折原因及吸烟史等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。同种异体腓骨来源于遗体捐献者，且本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料的比较

1.2 病例选择标准

纳入标准：①通过临床表现、X线检查确诊，均为肱骨近端骨折，Neer分型IV型[6]；②骨块移位超过1 cm；③临床资料完整；④年龄>60岁；⑤患者知情同意。排除标准：①既往存在肩关节外伤、慢性关节炎及骨不连史；②既往有肩部手术史；③临床资料残缺；④病理性骨折及开放性骨折；⑤伴严重血管或神经损伤；⑥精神障碍，不能配合术后康复。

1.3 治疗方法

钢板固定组行单纯锁定钢板内固定术。取沙滩椅位，予以臂丛麻醉或全身麻醉，经三角肌—胸大肌入路，将皮肤及皮下组织切开，暴露骨折断端，注意保护软组织、头静脉及肱二头肌长头腱。采用克氏针复位，在骨折位置放置PHILOS(肱骨近端解剖)钢板，术中透视确保螺钉尖端距肱骨头软骨下骨约5 mm，在肱骨头下内侧区位置放置2枚螺钉做内侧支撑，缝合肩袖并固定于钢板上，再次明确钢板螺钉位置是否合适，然后冲洗伤口，止血并闭合伤口，放置引流管，于术后24 h后将引流管拔除。

联合支撑组行钢板联合腓骨髓内支撑术。取冻干同种异体腓骨，用碘伏浸泡15 min，生理盐水冲洗干净备用，患者沙滩椅位，采用与钢板固定组相同入路。骨折断端充分暴露，上臂远端内收，将腓骨置入肱骨髓腔，靠内放置，下方卡紧髓腔，若髓腔太大，可经肱骨置入克氏针固定腓骨。牵引上肢，初步判断腓骨近端至肱骨头的位置，做好标记，确定腓骨长度，采用摆锯修剪腓骨，使之与肱骨头更加匹配。随后将置入腓骨的肱骨干撬入至肱骨头内部，在透视情况下对腓骨干修整，确定颈干角和肱骨头高度，并复位结节，用克氏针临时固定，透视确认骨折复位满意后，置入肱骨近端解剖钢板，钢板上部分螺钉穿过腓骨干固定。将肩袖缝合固定在钢板上，冲洗伤口，止血并闭合伤口，放置引流管，于术后24 h后将引流管拔除。

1.4 观察两组手术情况及术后肩关节活动度

观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后骨折愈合时间。骨折愈合标准[7]：骨折断端稳定，在患处未发生畸形愈合，未出现压痛及骨折线模型情况，并形成骨痂。术后肩关节活动度通过测角仪(河南翔宇医疗设备股份有限公司)测量伸、屈、内旋、外旋和外展肩关节活动范围。

1.5 Neer评分评估患者肩关节情况

采用Neer评分[8]评估患者术后第3个月、术后第12个月的肩关节情况，包括肩关节疼痛(35分)、肩关节功能(30分)、肩关节活动范围(25分)及解剖位置(10分)，总分100分，分数越高，表明患者肩关节情况越好。

1.6 美国肩肘外科评分评估肩关节功能

采用美国肩肘外科评分(american shoulder and elbow surgeon’s score，ASES)[9]对患者肩关节功能评估，包括稳定、疼痛及功能3个项目，总分14分，分数越高，表明患者肩关节功能越好。采用Constsant-Murley评分(constsant-murley score，CMS)[10]评估患者肩关节功能恢复情况，包括日常生活能力、疼痛及主动活动范围3个项目，总分100分，分数越高表明患者肩关节功能恢复情况越好。

1.7 肩关节活动范围评分评估患者肩关节活动度

采用肩关节活动范围评分(range of motion of shoulder joint score,ROM)[11]评估患者肩关节活动度情况，包括前驱、外展、外旋及内旋活动情况，总分40分，分数越高，表明患者肩关节活动度越好。

1.8 视觉模拟评分评估患者肩关节疼痛

采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[12]评估患者肩关节疼痛情况，0分无痛，1～3分表明疼痛较轻，4～6分表明疼痛影响睡眠，但可忍受，7～10分表明疼痛剧烈，难以忍受。

1.9 并发症观察

统计患者术后螺钉切出、肱骨头坏死等情况。

1.10 统计学分析

2 结 果

2.1 两组术中情况及术后肩关节活动度的比较

联合支撑组手术时间、住院时间及术后愈合时间长于钢板固定组，术后肩关节活动度均大于钢板固定组(P<0.05；表2)。两组骨折复位良好(图1)。

表2 两组手术情况的比较

图1 左肱骨近端骨折女性病例影像学照片

2.2 两组术后各评分的比较

与术后第3个月比较，两组术后第12个月Neer评分、ASES评分、CMS评分、ROM评分均增加，VAS评分降低(P<0.05)；且联合支撑组第12个月Neer评分、ASES评分、CMS评分、ROM评分高于钢板固定组，VAS评分低于钢板固定组(P<0.05；表3)。

表3 两组术后各评分的比较 单位：分

2.3 两组术后并发症的比较

两组无感染及肱骨头坏死病例。联合支撑组术后内翻所致肩峰撞击1例(2.50%)，钢板固定组内翻所致肩峰撞击8例(15.38%)，联合支撑组并发症发生率低于钢板固定组，差异有统计学意义(χ2=4.253，P=0.039)。

3 讨 论

目前，PHF传统治疗方法有石膏悬吊固定及肩外支架固定，但固定效果并不理想，易出现松动，延长愈合时间。现阶段锁定钢板内固定术在临床应用中较为广泛，具有较好的生物力学稳定性[13]，然而相关文献[14]显示该手术造成的并发症风险较高。研究表明，PHF患者采用异体腓骨髓内支撑治疗，可有效增强内固定系统的稳固性及降低并发症的发生[15]。

本文联合支撑组术后手术时间及住院时间、愈合时间长于钢板固定组，术后肩关节活动度均大于钢板固定组；与术后第3个月相比，两组术后第12个月Neer评分、ASES评分、CMS评分、ROM评分均增加，VAS评分降低，且联合支撑组Neer评分、ASES评分、CMS评分、ROM评分大于钢板固定组，VAS评分低于钢板固定组。提示钢板联合腓骨髓内支撑治疗PHF，虽然患者骨折愈合时间较长，但患者术后早期康复速度快，肩关节功能改善明显，术后疼痛较单纯钢板固定组减轻。这一结果与常祖豪等[16]报道一致。与单纯钢板固定术比较，单纯钢板固定系统主要基于锁定的螺钉对骨质的把持力与钢板螺钉间构成的成角稳定关系，而钢板联合腓骨髓内支撑可形成“髓内支撑+髓外固定”的双稳结构，扩大了支撑区域，其起到了更好的支撑效果，避免了肱骨头出现跷跷板问题，且螺钉经过腓骨干，大大提高螺钉把持力，降低螺钉切出发生几率。钢板联合腓骨髓内支撑可较好地填充肱骨头内空隙，避免在单纯钢板固定后出现肱骨头向内翻转。

研究表明，老年PHF患者肱骨近端骨皮质较薄、髓腔变大，且髓腔骨小梁稀疏，骨折后易出现骨质压缩及丢失，而钢板固定术中螺钉对低质量的骨质的把持力较弱，术后易出现肱骨头坏死及螺钉切出等并发症[17]。本文联合支撑组并发症发生率(2.50%)低于钢板固定组(15.38%)，差异有统计学意义。提示钢板联合腓骨髓内支撑治疗PHF，可有效降低患者的并发症风险。

综上所述，钢板联合腓骨髓内支撑治疗PHF患者，手术固定牢固，可早期进行康复活动，肩关节功能改善效果好，活动范围大，术后疼痛较单纯钢板固定组减轻，术后并发症风险低。