IMA、IL-38、DFR水平与急性肺栓塞患者危险分层和预后的相关性

黄玉芳， 龙 瀛， 欧国春， 罗 文， 王述红， 邱 容

(遂宁市中心医院呼吸与危重症医学科，四川省遂宁市 629000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是临床常见的一种心血管系统疾病，其发病率和死亡率均居于第3位[1]。调查显示，每1 000例住院患者中就有1例是APE，其未经治疗的死亡率高达30%左右[2]。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin, IMA)是一种反应心肌缺血情况的敏感标志物，其对心肌缺血、脑梗死、急性冠状动脉综合征等疾病有较高的诊断和预后预测效能[3]。白细胞介素-38(interleukin-38, IL-38)是IL-1家族新成员，在机体免疫和炎症反应调控中发挥着重要作用。D-二聚体/纤维蛋白原比值(D-dimer to fibrinogen ratio, DFR)可作为一种成栓活性指标用于深静脉血栓、APE及缺血性脑卒中等疾病的诊疗中，其灵敏度较D-二聚体更高[4]。本研究旨在探讨IMA、IL-38、DFR水平与急性肺栓塞患者危险分层和预后的相关性，评价其在预测APE患者不良预后中的价值，从而为临床APE的诊断和治疗提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2020年8月在本院接受治疗的136例急性肺栓塞患者作为病例组，另选取60名健康体检者作为对照组。病例组中男85例，女51例；年龄22～78岁，平均(58.06±6.14)岁。对照组中男39例，女21例；年龄23～75岁，平均年龄(58.35±5.42)岁。两组年龄、性别等一般资料无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会审核通过，患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。

病例组诊断标准为2010年中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》[5]，均经肺动脉造影、核素肺通气/灌注显像、CT肺血管造影等确诊，入院后给与华法林、低分子肝素或利伐沙班药物治疗。排除合并急性心肌梗死、左心功能不全、冠心病、慢性肺源性心脏病、严重慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、慢性心力衰竭、肿瘤、血液性疾病、免疫性疾病等患者；既往有肺栓塞病史者；合并急慢性感染疾病患者；孕妇和哺乳期妇女。

1.2 临床资料收集

收集入选研究对象的临床资料，包括年龄、性别、吸烟、饮酒、合并症、动脉血气分析、心电图(electrocardiogram, EGG)、心脏彩超、肺动脉CT造影、血常规、血脂水平、血浆肌钙蛋白Ⅰ(cardiactroponinI, cTnⅠ)、血浆B型脑钠肽(B-Type brain natriuretic peptide,BNP)等。

1.3 IMA、IL-38、DFR水平检测

采集对照组体检时和病例组患者入院时的空腹静脉血液标本5 mL，待其凝固后置于离心机中以3 500 r/min离心10 min，取上层血清置于-80 ℃冰箱中保存待测。应用白蛋白-钴结合试验法检测IMA水平，试剂盒购自长沙颐康科技开发有限公司，采用免疫比浊法测定D-二聚体水平，凝固法测定纤维蛋白原水平，试剂盒均购自上海太阳生物技术有限公司，根据检测结果计算DFR；采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(enayme liked immunosorbent assay,ELISA)法检测IL-38水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，上述指标检测均严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4 危险分层

根据2014年欧洲心脏病学会制定的《急性肺栓塞诊断及管理指南》[6]，依据患者是否存在低血压、休克、肺栓塞严重程度指数(pulmonary embolism severity index,PESI)Ⅲ～Ⅳ级或简化肺栓塞严重指数(sPESI)>1、右心室功能不全征象和右心室功能不全风险标志物对患者疾病危险程度进行分层。136例患者根据上述标准分为低危组(n=72)、中危组(n=35)和高危组(n=29)。

1.5 随访

病例组所有患者随访至出院后6个月，根据临床转归分为存活组(n=113)和死亡组(n=23)。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用单因素方差分析和t检验；计数资料采用χ2检验；应用Spearman秩相关进行相关性分析；采用ROC曲线下面积分析评价各指标的预后预测效能，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组基本资料比较

对照组、病例组不同危险分层及不同预后患者的年龄、性别、吸烟、饮酒等指标比较均无统计学意义，病例组不同危险分层和预后患者的高血压、糖尿病、脑血管疾病等合并症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05;表1)。

表1 各组基本资料的比较

2.2 对照组及病例组不同危险分层患者IMA、IL-38和DFR水平比较

病例组血清IMA、DFR水平均高于对照组，IL-38水平低于对照组(P<0.05)，且随着危险分层的增加，血清IMA和DFR水平升高，IL-38水平降低(P<0.05)。死亡组患者血清IMA和DFR水平均高于存活组，IL-38低于存活组(P<0.05；表2)。

表2 各组IMA、IL-38和DFR水平的比较

2.3 IMA、IL-38和DFR水平与危险分层的相关性

IMA和DFR水平与APE患者危险程度分层呈正相关(r=0.552，r=0.601，P<0.05)，IL-38与其呈负相关(r=-0.439，P<0.05)。

2.4 IMA、IL-38和DFR水平预测APE患者预后的效能

ROC曲线分析显示，IMA、IL-38、DFR预测APE患者死亡的AUC、灵敏度和特异度分别见表3。

表3 IMA、IL-38、DFR水平预测APE患者预后的效能ROC曲线分析

3 讨 论

近年来中国肺栓塞的患病人数显著增加，已经成为多发且常见的心血管疾病之一，其死亡率较高。APE患者病情严重程度不一，因此治疗方式和预后也不同，绝大多数患者收缩压和右心功能无异常，仅需给予抗凝药物治疗即可，而对于部分病情进展快速，合并右心功能不全、低血压休克者，需给予静脉升压药、气管插管、溶栓治疗及心肺复苏等处理。

IMA在急性心肌缺血早期诊断中的价值已经得到较多研究证实，是美国FDA批准的第1个心肌缺血诊断的生化标志物。本研究进一步发现，APE患者的血清IMA水平明显升高，而且与患者危险分层呈明显正相关，与患者不良预后也有关，提示IMA可能可用于APE危险分层和预后评价。

研究证实，D-二聚体与肺栓塞的发生发展及患者病情严重程度密切相关[7]。有研究指出，通过检测血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平，计算二者的比值可进行血栓诊断，并提高诊断的特异性[8]。而本研究显示，APE患者与对照组之间DFR比较差异存在显著性，且其与患者危险分层和预后有关。肺栓塞后病理可见肺动脉血栓栓塞，炎症反应明显。炎症反应广泛地参与右心功能不全、低氧血症和肺栓塞后肺组织损伤等病理过程，是肺栓塞发生发展的重要机制之一[9]。血清IL-38水平降低与机体易栓状态有关，其能预测慢性阻塞性肺疾病患者合并肺栓塞的发生[10]。本研究显示，APE患者的IL-38水平与病情危险程度呈负相关，且与患者死亡有关，提示血清IL-38水平降低也许是APE疾病恶化的一个标志，但有关其具体机制目前尚不清楚。

本研究结果显示，IMA、IL-38、DFR预测APE患者死亡的AUC分别为0.879，0.744和0.858，以64.2 IU/mL作为IMA诊断预后不良的最佳临界值时，灵敏度和特异度分别为0.882和0.848；以51.6 mg/L作为IL-38诊断的最佳临界值时，灵敏度和特异度分别为0.713和0.691；以3.0×10-4作为DFR诊断的最佳临界值时，灵敏度和特异度分别为0.846和0.865。提示IMA、DFR和IL-38均可作为APE患者预后预测的指标应用于临床，相比较而言IMA和DFR的预测价值要高于IL-38。

综上所述，IMA、IL-38、DFR能较好地评估APE患者病情危险程度，同时也能用于患者不良预后的预测，具有较高的临床价值。