益气活血法对股骨颈骨折关节置换术后凝血功能的影响*

熊巍，余志勇，王仁杰

1.湖北民族大学，湖北 恩施 445000； 2.襄阳市中医医院，湖北 襄阳 441000

股骨头置换术是治疗老年患者股骨颈骨折最有效的方法，但下肢深静脉血栓是股骨头置换术后最严重的并发症之一[1]，下肢深静脉血栓形成后，血栓一旦脱落后会造成致命性的肺动脉栓塞，严重危及患者的生命[2]。血流缓慢、血管内皮损伤及血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的主要原因[3]。因此，如何降低静脉血栓发生率是临床亟待解决的问题。笔者对股骨颈骨折术后患者采用益气活血法治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2021年11月襄阳市中医医院下肢骨科收治的60例单侧股骨颈骨折患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组男16例，女14例；年龄61～90(73.5±1.84)岁。治疗组男12例，女18例；年龄62～88(73.2±1.77)岁。两组患者性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入研究。

1.2 诊断标准符合《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4]的诊断标准。主症：髋关节周围针刺样疼痛，面色淡白而晦暗，身倦乏力，少气懒言；次症：爪甲色淡，自汗出；舌淡暗或有瘀斑，脉沉涩等。

1.3 病例纳入标准经过影像学诊断为GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折；年龄61～90岁；手术方式为人工股骨头置换术；中医辨证为气虚血瘀证。

1.4 病例排除标准不符合股骨颈骨折诊断标准或因病理性原因所致的股骨颈骨折；存在明显手术禁忌证；患有严重精神类疾病；严重贫血及造血功能障碍者；正在服用其他药物可能对疗效产生影响者；高血压、糖尿病、慢性肾功能不全患者；手术前超声检查发现双下肢有肌间静脉血栓者。

1.5 病例剔除标准因患者病情变化需要改变诊疗计划方案者；因个人原因或其他不可控因素退出本研究者。

1.6 治疗方法两组患者均行股骨头置换术，采用腰硬联合麻醉，手术均由同一组医生完成，采用健侧卧位，常规消毒铺巾，取髋关节后外侧切口，术前 30 min 静脉滴注9 ng·L-1氯化钠100 mL+氨甲环酸1 g，术中使用脉冲反复冲洗，冲洗完毕后向关节囊及周围肌肉组织注射镇痛液30 mL(9 ng·L-1氯化钠40 mL+盐酸罗哌卡因5 mL+曲胺奈德 40 mg)，所有患者均使用同一公司的假体。对照组术后给予常规吸氧、心电监护、抗感染、抗凝血，常规放置引流球，术后24 h拔除。

治疗组在对照组基础上以益气活血为治疗原则，给予补阳还五汤加减治疗，方药组成：黄芪40 g，当归15 g，赤芍12 g，水蛭5 g，川芎10 g，红花12 g，桃仁12 g，阿胶珠12 g，甘草6 g。所有药材均由襄阳市中医医院中药房统一提供，用自动煎药机煎煮，每日1剂，每次200 mL，早晚口服，连服9日。

1.7 观察指标检测两组手术前及手术后第3天、手术后第9天血栓弹力图[凝血时间(R值)、血凝块成形时间(K值)、Angle角、凝血综合指数(CI值)]、凝血功能[凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、D-二聚体)]；超声检查双下肢是否有血栓发生，观察血栓的发生率。

2 结果

2.1 两组股骨颈骨折患者手术前后血栓弹力图指标比较两组患者手术后第3天R值、K值低于手术前，治疗组R值、K值高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者手术后第3天Angle角，CI值较高于术前，对照组Angle角大于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组CI值高于治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术后第9天R值、K值高于手术后第3天，治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者手术后第9天Angle角，CI值较低于手术后第3天，对照组高于治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组股骨颈骨折患者手术前后血栓弹力图指标比较

2.2 两组股骨颈骨折患者手术前后凝血功能比较治疗组手术后第3天、第9天PT、APTT均高于对照组，TT高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后第3天治疗组FIB低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，手术后第9天治疗组FIB低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后第3天、第9天治疗组D-二聚体的水平低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组股骨颈骨折患者手术前后凝血功能比较

2.3 两组股骨颈骨折患者术后血栓发生率比较治疗组无肌间静脉血栓发生，对照组有4例发生肌间静脉血栓，治疗组血栓发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

股骨颈骨折被喻为“人生最后一次骨折”，股骨头置换术是治疗老年患者股骨颈骨折最为有效的治疗方法，能减少患者卧床的时间，减少致死率及致残率[5]，明显改善老年患者的生活质量。但手术后深静脉血栓形成，后期栓子的脱落易导致致命性的肺栓塞，严重威胁患者的生命健康。血管内皮损伤、血液高凝状态是形成静脉血栓的主要原因。手术中的切割及对肌肉组织不当的牵拉会导致血管的损伤，术后因疼痛不敢过早的下地活动，导致血液的流速变缓，加上高龄患者平素血液处于高凝状态[6]，更容易造成静脉血栓的形成。

血液高凝状态属中医学“血瘀”范畴，主要由于气虚无力推动血液在血管内运行，使血液瘀滞于局部而导致瘀血的发生。气能行血，气能摄血，血能载气。手术中失血，导致气随血脱，造成气的虚损。此外，手术中离经之血瘀滞于局部亦可造成瘀血的发生。因此，高龄患者股骨颈骨折关节置换术后早期病因病机为气虚血瘀[7]，治疗应以益气活血为治则。

本研究将补阳还五汤加减运用于股骨颈骨折关节置换术后，观察其对患者血液高凝状态的影响。该方的主要功效为益气活血、化瘀通络。方中重用黄芪为君药，取其大补脾胃之气，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”；当归、川芎、赤芍养血活血、化瘀通络，补气药中加入活血药，寓祛瘀不伤正，扶正不碍邪之意，阿胶珠为血肉有情之品，具有滋阴润肺、补血止血之功效，4药共为臣药。红花、水蛭、桃仁可增强臣药活血祛瘀通络之功，为佐药；甘草为使药，调和诸药。诸药合用，共奏益气活血、化瘀止血、通络止痛之功，使气旺血行，瘀祛络通，从而达到减少出血的目的。

实验研究表明，气虚血瘀证患者血液流变有聚集倾向，凝血功能亢进，血管内皮细胞的损伤[8]。据现代药理学研究发现，补阳还五汤加减方中的黄芪具有增强人体免疫力的作用，具有抗衰老、抗应激反应等作用[9]；当归有降低红细胞聚集性，降低全血黏度，降低血液黏滞性，抗血栓的形成，可改善微循环障碍的作用；川芎能改善红细胞变形，降低红细胞聚集；赤芍对血浆溶酶活性有显著增强作用，可溶解纤维蛋白及抗血栓的形成[10]；红花可改善血液流变性及微循环障碍；桃仁可降低全血黏度，改善微循环，调节机体免疫力[11]；水蛭具有降血脂、改善血液流变性、抗动脉硬化、抗血栓形成和溶解血栓等作用[12]。

常规凝血功能只能反映血浆中凝血因子的活性、凝血过程中某一阶段或某种凝血产物[13]等。PT、APTT反映了凝血时间的长短，TT表示开始出现纤维蛋白丝所需要的时间，FIB是纤维蛋白的前体，发挥着止血效果，是临床评估凝血功能的常用指标。血栓弹力图是全血模拟体内的凝血过程和纤溶过程，能全面监控凝血因子、血小板、纤维蛋白原等参与的凝血过程[14]，血栓预测能力较常规凝血指标更强，能为临床抗凝血治疗提供有力的指导[15]，但两种凝血功能检测互相补充，不能替代。R值反映了凝血时间的长短；K值反映纤维蛋白原和血小板计数对血凝块形成时间的影响；Angle角为纤维蛋白原形成和连接成网的速度；CI值为总体凝血状态的指标；D-二聚体是纤维蛋白原活化后的交联纤维蛋白，被纤溶酶水解后的特异性降解产物，其浓度反映了创伤、手术、血栓等因素的变化，能反映体内的抗凝血和纤溶系统的平衡状态[16]。

本研究结果显示，治疗组手术后肌间静脉血栓的发生率相对较低，手术后第3天两组Angle角、CI值较术前均有不同程度升高，对照组Angle角高于治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，手术后第9天治疗组R值，K值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后第3天与第9天PT、APTT治疗组较对照组不同程度升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，手术后第9天FIB对照组高于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后第3天、第9天两组患者TT低于手术前，治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后第3天两组D-二聚体较术前不同程度升高，治疗组明显低于对照组，手术后第9天两组D-二聚体较手术后第3天明显降低，治疗组明显低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。虽然，D-二聚体对静脉血栓的形成有监测作用，但其诊断的特异性仅有45%～65%，而且生理情况下，其水平也受到年龄、妊娠等多种因素影响[17]。本研究结果显示，R值与PT、APTT呈正相关，K值与FIB呈负相关，与TT呈正相关，Angle角与TT呈正相关，该研究与荆晶等[18]的研究结论一致，尽管对照组手术后早期给予抗凝血治疗，但机体仍处于高凝状态。曲绍春等[19]通过实验对血瘀证急性心肌梗死与单纯急性心肌梗死模型大鼠心肌形态学、心肌酶学及血液流变学变化进行比较时发现，血瘀证大鼠，血栓弹力图的R值、K值小于空白组大鼠，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，益气活血法可改善患者股骨颈骨折关节置换术后血液的高凝状态，预防下肢深静脉血栓的形成，有利于患者术后康复。