泄浊解毒汤治疗胆囊息肉30例*

孙英浩，胡培森，吴志洲，李严生

1.郑州市金水区总医院，河南 郑州 450000； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002； 3.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

胆囊息肉又称胆囊息肉样病变，表现为由胆囊壁向胆囊腔的突起或隆起，隆突起可呈球形，伴或不伴蒂样结构，呈息肉样生长，是一种常见的胆道系统疾病。近年来，随着人们生活节奏的变快、饮食结构的变化、医疗技术的快速发展和健康意识的增强，胆囊息肉的检出率呈逐年增高的趋势，国内发病率为4.5%～13.8%[1]，男性多于女性，且好发人群多为壮年。早期胆囊息肉无明显症状，仅在体检时发现，可定期复查，若息肉短期内快速增长，并伴有恶心、呕吐、不思饮食等症状，轻则诱发急性胆囊炎，重则胆囊息肉恶变为胆囊癌。因此，胆囊息肉的早期发现、随访、治疗意义重大[2]。胆囊息肉成因不明，可能与胆固醇代谢、胆结石、胆囊炎、肝炎有密切关系，同时与吸烟、饮酒、熬夜、过食肥甘厚腻等有关。胆囊息肉常见类型为胆固醇型息肉、炎性息肉、肿瘤性息肉和腺肌增生型等[3]。对于直径较大的胆囊息肉西医多以手术切除为主，但术后并发症发生率较高，国内报道可高达11.5%[4]，中医学虽无胆囊息肉的病名，但针对其临床症状进行辨证论治，均可取得满意疗效。胆囊息肉的致病因素不外乎痰、瘀、湿等，均为人体非正常代谢的瘀浊之毒。笔者采用泄浊解毒汤治疗胆囊息肉，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年9月至2020年3月河南省中医院和郑州市金水区总医院治疗的60例胆囊息肉患者为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各30例。对照组男19例，女11例；年龄(38.01±7.02)岁；单发息肉23例，多发息肉7例。试验组男20例，女10例；年龄(37.75±8.16)岁；单发息肉22例，多发息肉8例。两组患者一般资料比较，差异具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[5]和《中华影像医学超声诊断学卷》[6]制定相关诊断标准，具体如下：①影像表现：彩超下可见胆囊息肉由囊壁突向囊腔，直径不一，有长短不一的蒂，或无蒂，呈中强度回声，且后方无声影，相对形状固定，不随体位的变化而移动，即可诊断为胆囊息肉；②检查内容：患者空腹，舒适体位，彩超下观察并记录胆囊形态、单发息肉和多发息肉最大长轴的直径，和胆囊周边的情况；③人员和仪器：由一经验丰富的高级职称彩超医师操作，取测量结果的3次平均值并记录。

1.2.2 中医诊断标准参照依据《中医内科学》[7]和《胆囊炎中医诊疗规范专家共识意见》[8]制定中医胆热痰瘀证的诊断标准。主症：右胁肋部胀痛、灼疼为主，可因情绪变化而诱发或加重；次症：口苦、口干、呕恶、嗳气、吞酸、纳差、小便短黄、大便干或稍干；舌脉：舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。

1.3 病例纳入标准①符合上述胆囊息肉的中医胆热痰瘀证的诊断标准和西医诊断标准；②年龄18～65岁，性别不限；③胆囊息肉直径为1～10 mm，可保守治疗者；④近1个月内未服用治疗胆囊息肉的药物者；⑤经知情告知，自愿同意参加者。

1.4 病例排除标准①不符合上述诊断标准和病例纳入标准者；②胆囊癌、胆结石等需行手术治疗者，具备外科手术指征者；③依从性差，不能按时服用药物者；④出现合并急性胆道炎等意外情况者；⑤私自参加其他类似试验者。

1.5 治疗方法两组患者均给予胆囊息肉基础内科治疗，包括合理饮食、按时就餐、适度运动和心理疏通疗法，禁食生冷油腻、辛辣、烟酒等。

1.5.1 对照组给予消炎利胆片(广东医药制药有限公司，批号：国药准字Z20064268)，每次6片，每天3次，温水送服，4周为1个疗程。

1.5.2 试验组给予泄浊解毒汤治疗，具体药物组成：柴胡18 g，郁金10 g，半夏10 g，白芍10 g，枳实10 g，香附9 g，当归10 g，川芎9 g，白术9 g，茯苓 9 g，薏苡仁30 g，大黄3 g，甘草6 g。胁痛明显者加川楝子、延胡索行气止痛；腹胀者加莱菔子、厚朴行气除胀；纳差者加焦三仙运脾助消；瘀血重者加三棱、莪术破血逐瘀等。由河南省中医院中药房统一提供并统一煎煮，每日1剂，分早晚温服各200 mL，4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分采用中医证候积分表对两组患者治疗前后主要症状进行积分评定，包括胁痛、纳差、口苦口干、情志不舒等项目，分值越高，症状体征越重[9]。

1.6.2 胆囊排空率应用脂餐试验评价该功能[10-11]，分别于治疗前后禁食时间大于12 h，晨起空腹运用彩超测量胆囊纵切面的最大长径、宽径和高度，按照固定公式计算胆囊容积。给予患者2个油煎鸡蛋脂餐90 min后，再次以同样方法算得患者胆囊容积。

胆囊排空率=(空腹胆囊容积-脂餐后胆囊容积)/空腹胆囊容积×100%

1.6.3 血清炎性因子水平分别于治疗前后抽取静脉血5 mL，3 500 r·min-1离心，采用ELISA酶联免疫法检测血清白细胞介素(interleukin，IL)-2、IL-6 水平。

1.6.4 胆囊息肉直径采用超声测量两组患者治疗前后胆囊息肉直径。

1.7 疗效判定标准参照中医证候疗效指标[12]和彩超评定指标[13]制定综合疗效评价标准。痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%，且彩超检查示息肉消失；显效：症状、体征明显改善，中医证候评分减少70%～89%，且彩超检查可见息肉最大直径缩小≥2/3；有效：症状、体征有所改善，中医证候评分减少30%～69%，且息肉最大直径缩小1/3～2/3；无效：症状、体征无改善，或改善不明显，中医证候评分减少≤29%，且息肉最大直径缩小<1/3，或直径无明显变化，甚至增大。

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组胆囊息肉患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较 分)

2.2 两组胆囊息肉患者治疗前后胆囊息肉直径比较两组患者治疗后胆囊直径小于本组治疗前，且治疗后试验组小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组胆囊息肉患者治疗前后胆囊息肉直径比较

2.3 两组胆囊息肉患者治疗前后胆囊排空率比较两组患者治疗后胆囊排空率大于本组治疗前，且治疗后试验组大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组胆囊息肉患者治疗前后胆囊排空率比较

2.4 两组胆囊息肉患者治疗前后炎性因子水平比较两组患者治疗后炎性因子水平低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组胆囊息肉患者治疗前后炎性因子水平比较

2.5 两组胆囊息肉患者临床疗效比较试验组有效率为93.33%，对照组有效率为73.33%，两组有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组临床疗效比较 例

3 讨论

胆囊息肉属中医学“胁痛”“胆胀”“痞塞”“积症”等范畴，《灵枢·胀论》记载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”是对胆囊息肉临床表现的生动描述和总结。最早关于息肉的类似描述见于《黄帝内经》，《灵枢·水胀》曰：“寒气客于肠外，与卫气相搏……癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。”“瘜肉”即为今之息肉，多由血瘀痰凝水停而化生[14]。胆囊息肉病位在胆，与肝、脾、肾密切相关[15]，为本虚标实之证。肝胆气乱为前提，肝主疏泄，为将军之官，宜疏不宜滞，胆为中清之腑，中正之官，宜清不宜浊，二者互为表里，共同主宰疏泄的生理机能，才能使中焦枢机开合畅通，全身气机运行正常[16]，故情志不遂致肝胆疏泄失职，诱发胁痛。因此，肝胆气乱为胆囊息肉发生的前提，浊毒为其核心因素[17-20]。胆囊息肉的发生除与情志不遂、肝胆气乱有关外，也与饮食损伤(饮食不节、过食辛辣、厚腻之品)、肝胆宿疾(急慢性肝炎、胆结石等)等因素关系密切。以上原因交互杂合导致肝失疏泄、胆失通降、肝气郁结，胆失通降则胆汁排泄受阻，胆腑浊而不清，最终致湿热蕴结、痰浊瘀滞、水湿浊毒结与胆中，轻则影响胆囊排泄，日久损伤经络，结聚而成息肉。因此，胆囊息肉形成为有形之症，污浊有害之浊毒为其核心因素。浊毒之邪泛指体内秽浊之邪，久郁不解化浊成毒，浊毒既是致病因素，也是病理产物。浊毒互聚互结，毒以浊为体，浊以毒为用[21-22]，胶着难愈，更加重气血运行受阻，日久胆腑功能失常，胆络痹阻变生息肉。泄浊解毒为治疗胆囊息肉的基本原则。浊毒理论包含痰毒、火毒、水毒、瘀毒等多种致病因素，可以说是对胆囊息肉病理的高度总结，反映了机体水、湿、痰、瘀特有的临床证候。因此，对于浊毒的治疗就是泄浊解毒的过程，包括利水渗湿、活血化瘀、化痰软坚、行气通滞等，给浊毒以出路，消有形之息肉[23-24]。综上所述，胆囊息肉的形成以肝胆气乱为前提，浊毒形成是核心因素，泄浊解毒为其治疗原则。

泄浊解毒汤为笔者所在科室治疗胆囊息肉的经验方剂，其来源于《伤寒论》中的大柴胡汤与当归芍药散合方的加减，取二方通腑泄浊、活血利水解毒之意。具体药物组成：柴胡18 g，郁金10 g，半夏10 g，白芍10 g，枳实10 g，香附9 g，当归10 g，川芎9 g，白术9 g，茯苓9 g，薏苡仁30 g，大黄3 g，甘草6 g，并根据中医辨证论治，随症加减。柴胡为君药，入肝、胆经，主心腹肠胃中结气积聚，故可疏利肝气郁滞、少阳气机，疏散胆腑郁热。现代研究证实，柴胡具有促进胆固醇代谢和胆汁分泌、抑制胆囊息肉形成的作用[25]。郁金归肺、肝、胃经，味辛、苦、寒，可疏泄肝胆气滞、化痰清热。郁金既能降血脂保护肝脏，又能增强胆囊平滑肌张力，促进胆囊收缩，加速胆汁代谢，抑制炎症和息肉形成。半夏辛，温，有毒，具有燥湿化痰、健胃除痞的作用。现代药理研究证实，半夏能降低血清胆固醇水平，促进胆汁分泌和排泄，抑制胆囊息肉形成[26]。白芍归肝、脾、肾经，具有柔肝止痛、敛阴的作用，既能发挥其养肝柔肝的作用，也能缓解胁痛而治标，缓解患者不适的急迫症状。枳实归脾、胃、大肠经，具有行气破滞、化痰消积的功效。现代药理研究证实，枳实可提高肝脏的抗氧化能力，修复细胞损伤，抗感染利胆，抑制脂肪生成，加速脂类代谢，进而抑制胆囊息肉的形成[27]。香附辛甘平，入肝、三焦经，具有理气解郁止痛的作用。现代药理学研究证实，香附具有抗感染、镇痛的作用。当归辛甘温，具有补血活血止痛的作用。现代研究表明，当归具有改善血液循环、舒张平滑肌，加速肝细胞修复，促进胆汁代谢的保肝利胆作用。川芎辛温，入肝胆经，具有行气开郁、活血止痛的作用。现代药理研究认为，川芎具有促进脂类代谢、舒张平滑肌、促进胆排空的作用。白术甘温，归脾、胃经，具有益气健脾、燥湿利水的作用。现代药理研究，白术具有促进胆囊排空和提高免疫力的作用。茯苓甘、淡、平，入肾、脾胃经，具有健脾渗湿的功效。现代药理研究发现[28]，茯苓具有提高免疫力，促进脂类代谢、抗感染的作用，对于胆固醇和炎性息肉有显著疗效。薏苡仁甘、淡、凉，具有健脾渗湿清热的功效。现代药理研究认为，薏苡仁具有抗感染、镇痛、提高免疫力的作用。大黄苦寒，具有清热泻火逐瘀之功。现代药理研究认为，大黄具有抗感染、抗氧化作用。甘草性微温，补脾益气，调和诸药。现代药理研究认为，甘草具有抗感染、镇痛、提高免疫力、促进胆固醇和脂类代谢的作用。诸药合用，共奏疏肝理气、活血利水、祛痰解毒之功效，标本兼治，虚实同调，抑制炎症，促进胆固醇的代谢，最终消除胆囊息肉。对照组选择消炎利胆片，其由柴胡、金钱草、金银花、大黄等多种中药组成，研究[29-30]表明，消炎利胆片具有保护肝脏，促进胆汁排泄、消炎解毒的作用。

综上所述，泄浊解毒汤治疗胆囊息肉，可改善患者临床症状，降低炎性因子水平，增加胆囊排空率，缩小胆囊息肉。