髓内固定治疗老年性股骨转子间骨折的疗效分析

苏中雷， 王文娟， 刘金峰， 郭云涛， 郭新安， 段元涛

(济南市第八人民医院 1.创伤关节外科，2.心内科，山东省济南市271104)

随着社会老龄化日益严重，老年人股骨转子间骨折已成为骨科临床常见病，手术复位髓外固定和髓内固定是其治疗的首选方案，有研究认为髓内固定更有利于患者早期负重功能锻炼，优势突出[1-2]。但不同手术固定材料在临床应用上都有优势和不足，Gamma钉、亚洲型股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation-Ⅱ，PFNA-Ⅱ)、联合压力交锁髓内钉(interlocking intramedullary nail for proximal femur,InterTan)是临床常用的髓内固定方式[3]，本文比较Gamma钉、PFNA-Ⅱ、InterTan不同髓内固定治疗老年性股骨转子间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2016年1月—2018年12月诊治的152例老年性股骨转子间骨折患者的临床资料。按髓内固定方式分为Gamma钉组(65例)、PFNA-Ⅱ组(40例)和InterTan组(47例)，3组一般资料比较差异无显著性(P>0.05；表1)。纳入标准：①年龄≥60岁；②有明确外伤史，伤后患侧髋部肿痛、活动受限，经影像学检查确诊；③患者身体条件可耐受手术，内固定采用Gamma钉、PFNA-Ⅱ、InterTan。排除标准：①病理性及陈旧性骨折；②合并严重器质性疾病、心肺肝肾功能障碍、精神疾病、恶性肿瘤；③合并凝血功能障碍；④既往骨关节疾病史；⑤失访。

表1 3组一般资料的比较

1.2 手术方法

所有患者均于伤后2～4天，全麻，取仰卧位，C臂机透视下进行手术。自大粗隆下2～3 cm纵行向近端切口，切开暴露股骨大转子顶端，明确穿刺点、插入复位杆。

Gamma钉组在近端的地方沿导针扩髓，将Gamma钉适当旋转拧进髓腔，透视确认进针位置满意后，切开外侧皮肤至大粗隆下，插入导针至股骨矩上面，透视确认位置满意后置入拉力螺钉，通过导向器或直接盲法打入防旋螺钉和远端锁钉。PFNA-Ⅱ组将130°瞄准臂连接至手柄上，插入螺旋刀臂至股骨外侧皮质，沿套筒方向插入导针，透视见导针位置满意后测量长度，用空心钻钻孔打开外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，透视确定达到预定深度后取出套筒，在瞄准器基础上远端锁定，然后卸掉瞄准器，封堵髓内钉尾端密封帽。InterTan组退出复位杆插入InterTan主钉至合适深度，透视下自转子区经股骨颈向股骨头内打入定位克氏针，置入2枚近端锁钉螺钉及1枚远端锁钉螺钉，透视下确定骨折复位。

3组手术完成后均常规镇痛、抗感染治疗，注意饮食、引流管状态。术后第1天指导患者进行小腿肌肉功能锻炼，术后第2～5天指导患者逐渐进行负重锻炼。记录并比较3组手术情况，包括手术时间、术中透视次数、术中出血量和围术期输血量。

1.3 疗效观察

记录并比较3组术后骨折愈合时间(X线显示骨折线模糊、局部无压痛、叩击痛)、住院时间。术后随访24个月，采用髋关节功能Harris评分[4]评估3组术后1个月、12个月、24个月髋关节功能康复效果，以及术后并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 各组手术情况和愈合情况的比较

与Gamma钉组比较，PFNA-Ⅱ组和InterTan组手术时间、术中透视次数、术中出血量和围术期输血量减少(P<0.05)，而PFNA-Ⅱ组和InterTan组间比较差异无显著性(P>0.05；表2)。InterTan组骨折愈合时间、住院时间短于Gamma钉组和PFNA-Ⅱ组(P<0.05)，Gamma钉组和PFNA-Ⅱ组间差异无显著性(P>0.05；表2)。

2.2 各组髋关节功能Harris评分的比较

术后1个月及12个月，InterTan组Harris评分高于Gamma钉组和PFNA-Ⅱ组(P<0.05)，而Gamma钉组和PFNA-Ⅱ组比较差异无显著性(P>0.05)；术后24个月3组Harris评分比较差异无显著性(P>0.05)。3组患者的分组因素和时间因素存在交互效应(F交互=20.651，P交互<0.001)；分组因素和时间因素存在统计学差异(F组间=57.159，F时间=1 762.734；均P<0.001；表3)。

表2 各组手术情况和愈合情况的比较

表3 各组髋关节功能Harris评分的比较 单位：分

2.3 各组并发症的比较

3组患者随访期间均未出现死亡病例，并发症发生率比较差异无显著性(P>0.05；表4)。

>表4 各组并发症的比较 单位：例(%)

2.4 典型病例影像学资料

不同内固定术治疗老年患者股骨转子间骨折手术前后X线片见图1。

图1 不同内固定术治疗老年性股骨转子间骨折手术前后X线片A～C为Gamma钉髓内固定治疗，男，80岁，左股骨转子间骨折，骨折完全愈合，无并发症发生，髋关节功能恢复良好；D～F为PFNA-Ⅱ固定治疗，女，74岁，右股骨转子间骨折，骨折完全愈合，髋关节功能恢复良好；G～I为InterTan固定治疗，男，78岁，左股骨转子间骨折，术后恢复良好。

3 讨 论

随着医学高速进步与发展，临床上老年性股骨转子间骨折多采用髓内固定治疗，由于其靠近负重力线，有利于生物应力负载，可相对缩短力臂，生物力学优势明显，固定稳定，适合各种类型的股骨转子间骨折，术中出血更少、效率更高，骨折愈合时间短，大大降低其并发症及死亡率[5-6]。

Gamma钉是在髓内钉基础上加滑动髋螺钉制成，本研究选用第3代Gamma钉，其在根据亚洲人骨骼结构特点打造的第2代Gamma钉上增加了一颗防旋螺钉，增加了内固定的稳定性，降低钉在股骨头的切割率，其拉力螺钉作为近端锁钉可向外滑移对骨折处进行动态加压，促进骨折愈合；远端螺钉抗短缩、抗旋转作用强，可减少旋转移位及髋内翻的发生；术后下地负重时间短，可进行早期功能锻炼[7]。

PFNA-Ⅱ是在PFNA基础上根据亚洲人骨骼结构特点设计的髓内钉系统，股骨外偏角折点相对较高，尽可能减少对股骨近端及外侧皮质的损害和压迫，使主钉远端正好位于髓腔正中，减少术后大腿疼痛的发生[8]。PFNA-Ⅱ主钉为交锁螺钉，远端锁钉效率快速准确，且股骨颈栓钉均为击入式，中空设计可大大缩短手术时间，减少术中出血，栓钉打入迅速、准确，主钉置入与锁钉操作便捷，可尽可能减少手术操作造成的损害，不易发生术后松动[9]。

InterTan为第4代新型髓内钉，包括主钉、近端拉力螺钉、加压螺钉。2枚头颈部螺钉相互耦合，可产生线性应力加压作用，提高抗旋转能力；主钉近端为梯形横截面设计，外偏角4°适合于亚洲人解剖特点，可一定程度简化手术操作；联合交锁组合钉锁紧时可在两端骨折处产生最强15 mm的轴线加压作用，避免传统重建钉产生的“Z-效应”，提供可控制的滑动加压效果；主钉远端分叉设计可降低钉尾端对前侧皮质的应力作用，降低周围骨折风险。黄伟彦等[10]发现InterTan内固定手术时间短，可减少手术创伤及术中出血，患者术后下地负重时间短，可进行早期功能锻炼，对患者整体恢复效果好。

本研究结果显示，PFNA-Ⅱ组和InterTan组手术时间、术中透视次数及术中出血量少于Gamma钉组，表明与Gamma钉比较，PFNA-Ⅱ和InterTan手术操作更加方便，术中出血量少；而InterTan组骨折愈合时间短于Gamma钉组和PFNA-Ⅱ组，术后1个月及术后6个月InterTan组髋关节功能Harris评分高于Gamma钉组和PFNA-Ⅱ组，表明InterTan内固定具有较好的骨折愈合效果，患者术后髋关节功能恢复情况更佳。仲彪等[11]研究发现，InterTan钉治疗老年股骨粗隆间骨折对尖顶距，比PFNA-Ⅱ更加牢固，患者愈合时间更短。张舒等[12]研究发现， InterTan钉固定与Gamma钉、PFNA-Ⅱ比较，能够有效降低老年股骨粗隆间骨折患者术后骨头旋转的可能性，固定性更佳，本研究结果与其一致。但本研究也存在一定局限，样本量较小，随访时间短，为回顾性分析，老年患者常合并基础疾病，骨质疏松程度、术后功能锻炼及家庭护理情况都可能对临床疗效及并发症产生影响，未来仍需开展大型前瞻性研究。

综上所述，InterTan内固定比Gamma钉、PFNA-Ⅱ内固定术后骨折愈合时间短，Harris评分较高，其在骨折早期愈合方面的价值可能更高，或可作为理想的髓内固定手术方式的选择。