浙江省传统医学师承教育发展现状、存在问题及对策建议

李娟娟 何佳奇 吴嘉嘉

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学 3.浙江省中医药管理局

世界卫生组织将“传统医学”定义为基于不同国家本土理论、信仰、经验，不论是否可解释的知识、技能和实践的总称，可被用于维持健康，预防、诊断、改善和治疗身体疾病[1-2]。 中国传统医学一般系指中医学，是中华文明最重要的成就之一[3]，此外还包括各少数民族（如蒙族、藏族、维吾尔族、苗族等）的医学[4]。 传统医学历经千年传承仍熠熠生辉，与其独特的人才培养模式密不可分，其培养模式大致可分为师带徒、家传、学堂、学校及大学[5]。 新中国成立后，党和政府大力发展中医院校教育，同时也坚持发展传统医学师承教育，1999年7月根据《中华人民共和国执业医师法》制定并印发了《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》（卫生部令第6号）；2006年11月印发了《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部令第52号）；2007年10月印发了《国家中医药管理局关于印发〈传统医学出师考核和确有专长考核实施方案（试行）〉和〈传统医学出师考核和确有专长考核大纲（试行）〉的通知》（国中医药发[2007]47号）。

根据国家政策，结合我省实际，浙江省于2008年制定并印发了《浙江省以师承方式学习传统医学管理细则》和《浙江省传统医学确有专长人员考核实施细则》，文件规定了申请条件和考核方式等，并于2011年正式开展出师考核工作， 报名人数2011年仅有14人，到2021年激增至635人。 与此同时， 师承教育的短板也日益凸显，如人员学历层次低、水平参差不齐、中医基础知识薄弱等。 针对这一情况，浙江省在全国范围内率先开展了将院校教育融入传统医学师承教育的探索，对现行师承教育培养体系存在的问题进行科学应对，成效突出，但也存在一些问题，需进行科学分析，为今后卫生行政部门调整政策提供参考依据。

1 师承教育发展现状

2017至2019年浙江省报名参加出师考核共622人，其中2017年考核通过119人（通过率61.66%），2018年通过115人（通过率62.84%），2019年通过69人（通过率28.05%）。 报名参加执业助理医师考试共303人， 其中2017年通过考试79人（通过率66.39%），2018年通过72人（通过率62.61%），2019年通过45人（通过率65.22%）。

1.1 师承人员地区分布 2017至2019年浙江省传统医学师承人员主要分布在杭州、 温州及金华地区，三个地区报名出师考核人员占比77.65%， 通过出师考核占比73.93%，通过执业助理医师考试占比73.60%。见图1～3。 这一情况极可能与浙江中医药大学、温州医科大学以及金华职业技术学院在当地营造的中医学术氛围相关。 值得注意的是，舟山和丽水地区近三年师承考核报名仅4人， 且出师考核和执业助理医师考试均无人通过， 提示两地的师承工作有待加强，特别需做好丽水地区畲医畲药的师承工作，以促进民族医药的传承与发展。

图2 2017至2019年浙江省通过出师考核师承人员的地区分布

图3 2017至2019年浙江省通过执业助理医师考试师承人员的地区分布

1.2 师承人员年龄分布 2017至2019年浙江省传统医学出师考核报名人员的年龄分布跨度较大，21～70岁均有分布，主要分布于21～50岁，占比93.91%，其中，年龄31～40岁的师承人员出师考核通过率42.24%（共128人）和执业助理医师考试通过率43.65%（共86人）最高。

1.3 师承人员专业分布 2017至2019年浙江省传统医学出师考核报名人员专业主要分布在中医内科424人（68.18%）、针推92人（14.79%）、骨伤65人（10.45%）以及妇儿27人（4.34%）；通过出师考核人员的专业主要 分 布 在 中 医 内 科206 人（67.99%）、 针 推43 人（14.19%）、骨伤26人（8.58%）以及妇儿21人（6.93%）；通过执业助理医师考试人员的专业主要分布在中医内科136人（69.04%）、针推25人（12.69%）、妇儿16人（8.12%）以及骨伤14人（7.11%）。 由此可见，师承教育需重点关注中医内科、针推、妇儿以及骨伤4个专业。

1.4 指导老师职称分布 2017至2019年浙江省传统医学师承教育指导老师大部分具有高级职称， 其中2017年130人（67.36%），2018年134人（73.22%）以及2019年163人（66.26%）。 少数指导老师由从事中医临床工作15年以上的中医师担任，但其学员出师考核通过人数较少，如2018年和2019仅23人（20.00%）和18人 （26.09%）； 执业助理医师考试通人数也较少，如2018年和2019年仅15人（30.61%）和9人（10.84%）。 结果表明，具高级职称的指导老师经验较丰富，是师承质量的重要保障。

2 师承教育存在的问题及院校教育融入后的培养成效

2.1 师承教育存在问题 自古以来， 师承教育就是中医教育之根砥[6]，如黄帝师承岐伯，扁鹊师承长桑君，张仲景师承张伯祖等，正所谓“古之学者必有师”[7-8]。 师承教育注重经典，秉承传统，“凡医者，略通古今”[9]；师承教育最大特点是注重个性化培养，理论学习与临床实践同步进行，并可根据实际情况不断调整培养方案；师承教育将学生的专业知识学习和职业道德培养结合起来，实现诊疗方法和职业道德的双传承[10]。师承教育促进了学生理论、实践、道德的全方位培养，但也存在如下一些问题。

2.1.1 教育制度方面 根据《全国老中医药专家学术经验继承工作管理规定 （试行）》（国人部发[2008]32号）要求，开展全国老中医药专家学术经验继承工作都会制定相应的实施方案，明确规定教学方式、教学任务、预期成效和异常情况处理措施，但传统医学师承教育尚未出台统一的管理办法。 此外，不同于老中医药专家学术经验继承人需满足严格的遴选条件，传统医学师承人员只需满足高中以上文化或同等学力，对于年龄更无明确限定。

2.1.2 教育政策方面 院校教育得到政府政策和财政支持，受到法律保护，而师承教育是带教老师与学生的自发行为，对跟师过程中临床实践遇到的一些争议问题尚无明确的政策解释，如指导老师在带教期间发生执业机构变更，导致实际带教医疗机构与公证合同上的不一致，此类情况是否需要重新签订协议等。

2.1.3 教育课程方面 师承教育主观随意性较强，缺乏统一、规范及标准的课程设置，培养出来的学生良莠不齐，且易受门户学派的影响，体现在学术思想比较保守，难以博采众家之长，容易形成“一师之技、一家之言”[9]。 此外，师承人员在师承过程中接触西医西药的机会相对较小， 如果只培养了看不懂化验单、接不了急症的“纯粹中医”，很难满足临床实际需要。

2.1.4 教育规模方面 师承教育由于政策及教学方式的限制，每位指导老师3年内只能带2名学员，且部分医疗机构不允许在职中医师担任指导老师，导致师承无门。 此外，指导老师无经费支持，无法调动其积极性，很难形成持续性发展。

2.1.5 跟师监管方面 由于师承人员的地区分布较零散，中医药管理部门很难对其跟师过程进行监管；且由于师承人员不属于医疗机构正式职工，部分医疗机构虽制定了相关管理制度，实则也疏于管理；更需关注的是，由于大部分指导老师执业机构为中医诊所或门诊部， 该类医疗机构一般无专职科教管理人员，以上情况导致跟师监管几乎处于真空状态。

2.1.6 跟师考核方面 目前，师承教育考核的唯一标准是出师考核，而三年师承期间的日常考评、学习心得、跟师笔记、临床实践记录等均未能进行有效管理，仅在报名出师考核时由医疗机构出具相关证明即可，多次抽查发现存在网络上的内容复制黏贴的情况，可见实际情况堪忧。

2.2 院校教育融入师承教育的培养成效 1956年国务院批准设立北京、上海、广州、成都4所中医学院，发展至今，全国共有高等中医药院校42所，院校教育已成为中医药教育的主体。 近几年，院校教育蓬勃发展，更是出现了中西医结合多元化发展趋势和专、本、硕、博多层次发展格局[11-12]。 新时代新形势下，师承教育也面临着新的变革，将标准化、规范化、规模化的院校教育融入师承教育一直被多方倡导[9-11]。浙江省历来勇于探索师承教育的创新性发展，1932年祖籍浙江的近代中医领袖人物施今墨便开办了华北国医学院，将两种教育无缝衔接，培养了大批优秀的门人弟子[13]。 近年来，浙江省开展的院校教育融入师承教育工作也是走在全国前列，成效显著，并探索出了一些发展策略。

现阶段，乡村医生日益减少，老龄化问题突出，基层中医人才队伍急需补充。 2018年湖州安吉地区率先与浙江中医药大学签订中医师承定向培养协议，采取“村招村用、统一教学”的管理模式，理论课程参照全日制高校医学类专业课设置，实践培训参照住院医师规范化培训要求。 随后，杭州、金华、舟山地区纷纷开展了此类培养模式。 由表1可见， 院校教育的融入有效提升了师承教育执业助理医师考试的通过率（平均提升17.90%），缓解了基层中医师不足的现状。

表1 2017至2019年浙江省师承教育考核通过率

3 对策建议

院校教育在教学内容上与师承教育表现出较好的顺应性，但仍需调整发展策略，以应对当前发展情况[14]。国家中医药主管部门联合国家教育部门出台规范的传统医学教育制度和相关政策，着力推进体制机制改革创新，鼓励院校教育融入师承教育，加大政策和经费支持力度，激发院校和指导老师的积极性，如适当增加学员执业助理考试通过率高的指导老师的带教名额，并给予一定的经费支持。 省中医药管理部门采取有效措施抓管理、保质量，构建师承教学质量保障和教育质量监督体系，如建立师承指导老师专家库，前移指导老师资质审核环节，避免师承的功利性，保障跟师人员权益；利用手机刷脸考勤软件实现跟师定位打卡，杜绝虚假跟师；建立跟师监管系统，定期上传学习心得、跟师笔记、临床实践记录等，确保跟师效率；合理开展政府委托培养项目，对委培后人员就业进行跟踪分析。

此外，院校需立足自身实际，结合师承教育的特点，从培养需求出发，尝试教学创新，在明确教学目标的基础上不断调整课程内容，优化培养方案，如开展院校老师和师承老师的“1+1双师传承”；统一教材和汤头歌诀等内容，避免师承教育过度差异化；采取学分制管理，将院校教育纳入考核体系，制定严格、细致的考核标准，有针对性地做好考核工作，学分积满才能报名参加出师考核，并逐步实现院校教育对师承教育的全覆盖。

4 结语

传统医学是人类与疾病漫长的斗争过程中积累的宝贵经验，为守护人类健康作出了巨大贡献。 有别于现代医学的主流体系，传统医学既具有鲜明的民族特色，又各自相互独立，亟须重视其有效传承，只有传承其正统的思维，才能实现真正的创新发展。 传统的师承和系统的理论学习结合起来是传统医学人才最好的培养方式，院校教育融入师承教育有效提升了师承人员的专业技术水平和执业助理医师考试通过率。应顺应新的时代要求，贯彻新的发展理念，加快构建新的发展格局，逐步建立全面、系统、科学的培养体系，以提高师承教育的实效，促进传统医学的发展。