心理痛苦在血液透析初期患者述情障碍与自我管理能力间中介效应的研究

2022-06-27朱亚南陈付娟孙春霞徐辉辉

护理与康复 2022年6期

朱亚南，陈付娟，康岩，孙春霞，徐辉辉

青岛市市立医院，山东青岛 266000

血液透析是终末期肾病患者广泛使用的替代治疗手段，分为血液透析初期和规律透析期,其中血液透析初期是患者逐渐过渡到规律透析治疗的特殊时期。在此期，患者由于缺乏对治疗的足够认识以及对透析的不耐受等原因,存在不同程度的心理问题，从而影响其自我管理能力。自我管理是通过患者的行为来增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[1]。有研究显示，述情障碍通过影响患者的依从性，进而影响患者自我管理能力[2]，且心理问题与述情障碍有较强相关性[3]。述情障碍是引发心身疾病的内部因素，是指个体在情感认知、加工和调整过程中存在损害，从而使个体对自身情绪体验缺乏描述能力，不能适当表达情绪[4]。心理痛苦是心理问题一种，指由多种原因造成的不愉快的情绪体验[5]。因此，本研究分析血液透析初期患者的述情障碍、心理痛苦及自我管理能力的路径关系，为提高患者的自我管理能力提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过青岛市市立医院伦理委员会审核批准(批件号：2021临审字Y第002号)。采取便利抽样的方法，选取2017年8月至2021年6月医院血液净化中心行维持性血液透析的患者作为研究对象。纳入标准：血液透析初期患者,血液透析治疗1个月内；年龄≥18岁；无语言沟通、阅读障碍；患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：诊断为精神疾病，既往有抑郁、恐惧症、强迫症等。根据Kendall粗糙样本量估算法[6]，样本量为自变量个数的5～10倍，本研究涉及16个变量，考虑到15%的失访率，样本量至少92～184例。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料问卷

自行设计患者一般资料问卷，包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、家庭人均月收入、原发疾病等。

1.2.2多伦多述情障碍量表

该量表由识别情感障碍(7个条目)、描述情感障碍(5个条目)、外向型思维(8个条目)3个维度共20个条目组成，每个条目采用Likert 5级评分法，1分(很不同意)至5分(很同意)，总分20～100分，分数越高表明患者的述情障碍程度越重[7]。

1.2.3维持性血液透析病人心理痛苦筛查量表

该量表包括心理痛苦温度计和心理痛苦相关因素调查表两个部分，其中心理痛苦温度计包括0～10的11个尺度(0分为无痛苦，10分为极度痛苦)，用来评估患者是否存在心理痛苦，该部分总分≥4分作为临床界定心理痛苦标准[5]。

1.2.4血液透析患者自我管理量表

该量表包括伙伴关系(4个条目)、问题解决(5个条目)、执行自我护理(7个条目)、情绪处理(4个条目)4个维度20个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，其中1分为从不、4分为总是，总分为20～80分，得分越高，表示自我管理行为越好[8]。

1.3 调查方法

由经过统一培训的研究员将问卷发放给研究对象，研究对象独立填写问卷，如有疑问，研究员给予解答，当场作答并收回。共发放223份问卷，最终回收有效问卷211份。

1.4 统计学方法

运用SPSS 21.0软件和AMOS 21.0对所获数据进行处理，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义；对于计数资料采用频数与百分率进行描述，计量资料采用均数与标准差表示；相关性分析采用Pearson相关性分析，同时构建结构方程模型并运用Bootstrap方法对心理痛苦在述情障碍与自我管理能力之间的中介效应进行检验。

2 结果

2.1 患者的一般资料

本组211例患者，男123例，女88例；年龄27～79岁，平均(55.8±10.8)岁；小学及文盲20例，初中61例，高中或中专59例，大专50例，本科及以上21例；已婚175例，未婚36例；家庭人均月收入：3 000元以下22例，3 000～5 000元144例，5 000元以上45例；原发疾病：慢性肾小球肾炎116例，糖尿病40例，高血压44例，多囊肾10例，其他1例。

2.2 患者述情障碍及心理痛苦和自我管理能力得分情况

本组211例患者，述情障碍总分为(52.42±8.10)分，其中识别情感障碍(17.85±4.70)分、描述情感障碍(13.14±3.05)分、外向型思维(21.43±3.11)分；心理痛苦温度计总分(4.37±2.14)分；自我管理能力总分(55.18±10.78)分，其中伙伴关系(12.16±1.98)分、执行自我护理(19.83±4.15)分、问题解决(13.36±2.89)分、情绪处理(9.83±2.64)分。

2.3 患者述情障碍及心理痛苦和自我管理能力的相关性分析

Pearson相关分析显示，述情障碍与自我管理能力呈负相关(r=-0.773，P<0.01)，述情障碍与心理痛苦呈正相关(r=0.802，P<0.01)，心理痛苦与自我管理能力呈负相关(r=-0.945，P<0.01)，见表1。

2.4 心理痛苦在述情障碍与自我管理能力间的中介效应

以述情障碍作为预测变量，以自我管理能力为结果变量，以心理痛苦为中介变量，构建结构方程模型进行验证，模型中所有路径系数都具有统计学意义(P<0.01)，模型适配度结果见表2，表明模型拟合良好。结果显示：述情障碍可以预测心理痛苦的变异(β=0.90，P<0.01)，并且心理痛苦也可以预测自我管理能力的变异(β=-0.88，P<0.01),述情障碍通过心理痛苦得分对自我管理能力变异预测的中介作用值为0.90×(-0.88)=-0.792，述情障碍对自我管理能力变异预测的总效应为-0.10+(-0.792)=-0.892。见图1。运用AMOS软件中的Bootstrap程序进行中介效应的显著性检验，从原始数据中随机抽取2 000个Bootstrap样本，用模型来拟合这些数据，保存2 000次运行后的各条通径的通径系数，计算中介效应的平均通径系数，运用Bootstrap检验方法显示间接效应的95%CI为0.252～0.473，不包括0，说明述情障碍不仅可以直接预测患者自我管理能力，还可通过心理痛苦的中介作用预测自我管理能力，即存在部分中介效应。变量间相互效应见表3。

表1 血液透析初期患者述情障碍及心理痛苦和自我管理能力的相关分析(r)

表2 结构方程模型的拟合指标

图1 述情障碍与自我管理能力间的中介效应结构方程模型(标准化)

表3 中介模型中各路径分析

3 讨论

3.1 血液透析初期患者述情障碍及心理痛苦和自我管理能力现状分析

本研究结果显示，血液透析初期患者述情障碍总分(52.42±8.10)分，此结果与王迎晓等[9]通过对342例尿毒症患者调查示述情障碍总均分(52.35±8.24)分相似，但低于郑晓娜等[10]的研究结果，高于段思明等[11]的研究结果。分析可能原因，王迎晓等[9]的研究中研究对象为尿毒症患者，其临床症状、心路历程与本研究中血液透析初期患者相似，因此两个研究中述情障碍得分相似；郑晓娜等[10]的研究中研究对象为乳腺癌根治术后的女性患者，女性更为感性、敏感，在面临挫折及身体形象改变时，容易产生负性情绪；段思明等[11]研究中研究对象为社区老年人，社区老年人大部分病症没有本研究中血液透析初期患者严重，因此述情障碍得分相对较低。本研究发现，血液透析初期患者心理痛苦温度计总分(4.37±2.14)分，≥4分，说明血液透析初期患者存在心理痛苦。Ascencio-Huertas等[12]通过对646例晚期癌症患者回顾性调查显示，心理痛苦温度计中位数是4分，65%存在心理痛苦症状,与本文结果相同，虽然研究群体不同，但均说明疾病的存在会给患者造成一定程度的心理问题。本研究结果还显示，血液透析初期患者自我管理能力总分(55.18±10.78)分，这与李志红等[13]的研究结果一致。对于血液透析初期患者，除了要接受各种血液透析相关治疗注意事项，同时还要彻底改变生活方式，从食物的选择、烹饪方式及调味品等多个环节进行复杂、严格改变，患者一时间难以掌握，导致自我管理能力较差。因此，临床工作中，医护人员不仅要关注血液透析初期患者病情变化，同时也需要注意其心理状况，给予合适方式以提高其生活自理能力。

3.2 心理痛苦在血液透析初期患者述情障碍和自我管理能力之间存在部分中介作用

本研究结果显示，述情障碍可以正向预测患者心理痛苦，亦可以负向预测自我管理能力，心理痛苦可以负向预测自我管理能力，中介效应验证中，通过路径分析，血液透析初期患者述情障碍对自我管理能力路径，心理痛苦的中介效应为-0.792，GFI=0.974,CFI=0.996,均达到大于0.90的标准，说明模型具有较好的拟合优度。运用Bootstrap检验方法来检测系数乘积的显著性，系数乘积的95%CI为0.252～0.473，不包括0，说明血液透析初期患者述情障碍通过增加其心理痛苦程度进而对其自我管理能力产生负性影响。分析原因，述情障碍包括识别情感障碍、描述情感障碍以及外向型思维3个维度，其中识别情感障碍是个体不能有效地将主观情绪感受与情绪引发的躯体感觉进行区分，导致将情绪感受理解为躯体感觉。存在识别情感障碍的患者在初次血液透析体验时，更容易混淆躯体与情绪的不适，会将情绪感受错误地理解为躯体感觉，从而会出现焦急、烦躁等负性情绪，增加了心理痛苦，这时，患者就会给医护人员传递错误的疾病信息，不能准确地对症治疗，甚至致使病情变化；同时，患者这种错误的躯体感受，同样会使患者错误审视自己的病情变化，做出错误的自我疾病管理。对于这类患者，医护人员应该重点关注患者的负性情绪，积极地进行心理疏导，使患者正确认识到自己的情绪感受，从而引导患者积极配合疾病的治疗及管理。而描述情感障碍的患者，不能准确地表达自己的躯体感觉和情绪体验，从而出现心理痛苦等负性情绪，这些消极情绪会严重影响患者的自我管理能力[14]。对于这类患者，医护人员可采取叙事护理的方法，逐步引导患者抒发自己的情感，从而释放心理情绪。外向型思维的患者固执地相信自己认定的事情，更多地关注自己内在感受、体验，在人际交往中难于与亲朋交往，对外界事物不感兴趣，更容易怀疑及防范他人，不善于利用社会支持系统，是心理疾病发展的潜在影响因素[15]。研究表明，社会支持能有效地减轻焦虑、抑郁、心理痛苦等负性情绪，增强患者自我管理能力[16]。对于外向型思维患者，医护人员应该加强健康教育及医疗援助，同时鼓励患者家属参与到疾病的治疗计划及实施过程，主动给予患者更多的社会支持和帮助。