脑卒中吞咽障碍患者摄食方式研究进展

2022-11-25王春霞章梅云胡叶文

护理与康复 2022年6期

王春霞，章梅云，胡叶文

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

脑卒中是世界范围内致死率和致残率最高的疾病之一[1]。数据显示，脑卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[2]，是脑卒中的常见并发症。吞咽障碍会导致呛咳、误吸、肺炎、营养不良以及由此导致的心理与社会交往障碍，严重影响患者的病情预后[3]。吞咽障碍伴发的营养不良可以增加各种感染的发生率、脑卒中复发率和病死率[4]。如何改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况、制定合适的摄食方式一直是国内外的研究热点，研究者积极探索了诸多摄食方式[5-6]。但目前文献大多是对某一种摄食方式的报道，较少将诸多摄食方式进行综合系统的介绍。因此，本文对摄食方式研究进行综述，旨在帮助临床护士进一步明确和掌握不同摄食方式的特点、适用人群及护理要点，协助处于不同程度、阶段的脑卒中吞咽障碍患者选择合适的摄食方式。

1 概述

脑卒中后吞咽障碍的患者由于进食困难、进食量减少等原因，能量、液体及营养元素等不能满足机体所需，从而导致其体质量下降、营养不良等的发生。一项多中心前瞻性调查研究发现，脑卒中患者入院2周后营养不良的发生率约为7.5%[7]，而营养不良是脑卒中患者6个月死亡和不良预后的独立危险因素[8]。因此，保证患者的营养摄入在整个康复治疗中至关重要，其中根据患者的具体情况制定合适的摄食方式是保证营养摄入、降低营养不良风险的关键一步[6]。

2 脑卒中吞咽障碍患者常用的摄食方式

2.1 鼻胃管法

鼻胃管喂养即鼻饲，是将导管由鼻腔插入胃内，通过导管灌注食物、水分和营养素，来达到营养支持的方法[9]。鼻饲适用于脑卒中吞咽障碍早期不能经口进食的患者，是脑卒中急性期短期喂养的首选方法。在脑卒中吞咽障碍的早期，进行鼻饲可以很好地解决患者的营养问题，以维持正常的营养状况[10]。但长期鼻饲会对鼻、咽腔产生压迫损伤，影响喉肌上抬、吞咽功能的恢复，甚至造成导管移位、堵塞、反流等严重并发症的发生[11]。所以在护理此类患者时应加强常规鼻饲护理措施，注意观察鼻饲对患者吞咽功能恢复造成的影响。

2.2 鼻肠管法

鼻肠管喂养是指经鼻将导管放置到小肠内，通过导管进行营养支持的方法[12]。该喂养法适用于既往有胃食管反流史或目前存在反流症状的吞咽障碍患者[13]。与鼻胃管相比，鼻肠管可以明显降低反流、误吸、肺部感染的发生率[14]。但鼻肠管的放置对操作者的要求较高，操作时间较长[15]。目前，临床上对非脑卒中患者采用传统盲插结合示指顶压法[16]、可视化操作如经磁导航[17]等手段来提高其鼻肠管置管成功率，缩短置管时间，但是前者需要床旁X线摄片的指导，后者对于设备和成本要求较高。建议今后可验证上述方法在脑卒中患者中的应用效果，也可着重于对更方便、经济的置管方法进行研究。此外，在护理时要特别注意鼻肠管的固定、管道的通畅及鼻腔黏膜的清洁等问题，以防止导管相关并发症的发生。

2.3 间歇性管饲法

间歇性管饲是指不将导管留置于胃内，仅在患者补充营养时，才将导管经口或鼻插入食管或胃内，待进食结束后就拔出的方法[18]。间歇性管饲适用于脑卒中后清醒的吞咽障碍患者。该管饲法最初是应用于吞咽困难儿童的营养支持[19]，随后在成人中也取得了很好的效果[20]。多项研究显示，间歇性管饲在降低患者肺炎发生率、改善营养状况、提高吞咽功能和生活质量方面有积极作用[21-23]。间歇性管饲在患者进食时插入，进食后拔出，既解决了营养问题，又不会影响患者的日常生活。但是插管的过程需要患者配合，对于昏迷或无法配合的患者不能使用，否则会导致并发症的发生[20]。此外医护人员需在患者每次进食前插管，不仅增加患者插管的痛苦经历，延长进食时间，也在一定程度上增加了医护人员的工作负担。Shin等[5]将口咽气道运用到间歇性经口置管中，缩短了置管时间，提高了工作效率。目前，我国的间歇性管饲置管操作相关研究较少，在置管操作方面尚未形成标准化的流程。今后可着重于如何快速安全的间歇性管饲插管的研究，对有条件的患者和家属进行间歇性管饲操作培训。

2.4 经皮胃造口法

经皮胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是指在内镜引导下，经皮穿刺留置胃管，达到人工肠内营养的技术[24]。该方式适用于脑卒中吞咽障碍持续2～3周后，吞咽障碍程度仍然较重且将长期存在的患者。研究证实，在脑卒中吞咽障碍的患者中使用PEG是安全的[25]，且需要长期肠内营养的吞咽障碍患者对PEG的接受度和舒适度更高[26]，在临床上得到了较为广泛应用。但国外一项多中心研究显示，在脑卒中急性期，使用PEG比鼻饲的患者病死率更高且6个月的预后也更差，在急性期应避免使用PEG[27]。王拥军等[28]也建议应在鼻饲持续2～3周后方可使用PEG，但对于早期使用PEG带来的危害，国内尚未开展具体的研究。姜跃龙等[29]推荐使用评分系统来选择使用PEG的患者，取得了一定的效果，但国内对该问题尚未达成共识，仍需进一步研究。此外，在护理PEG患者时，要加强对切口及周围皮肤的护理，妥善固定导管并保持通畅，防止感染、内垫综合征及导管脱落等并发症的发生。

2.5 经口进食

经口进食是人的正常进食方式，保证营养的同时又可锻炼患者的吞咽功能。对于轻中度吞咽障碍、意识清醒的患者，临床提倡给予早期经口进食。但由于疾病的影响，该进食方式会增加呛咳、误吸的风险[30]。国内外学者在脑卒中吞咽障碍患者经口进食方面做了很多研究，提出了经口进食能力的评估、食物黏稠度及一口量、进食体位和姿势、进食环境等护理重点。

2.5.1经口进食能力的评估

评估前首先要确保患者意识清醒、有咳嗽能力、认知正常、能保持半坐位或者端坐位。目前临床上常用的评估工具有经口摄食评估量表(Functional Oral Intake Scale，FOIS)、容积-黏度测试实验(Volume-Viscosity Swallow Test,V-VST)。FOIS是由美国的语言病理学教授Crary等[31]提出，随后我国学者Zhou等[32]将该量表汉化并进行信效度的检验,是评估脑卒中吞咽障碍患者口服喂养功能的可靠量表。但该量表没有对可经口进食的食物黏稠度及一口量详细介绍。V-VST是中国吞咽障碍评估与治疗专家共识推荐使用的吞咽功能评估工具[33]，该工具的优势是可确定患者具体进食的黏稠度和一口量，能更好地指导护士实施进食干预[34-35]。

2.5.2食物黏稠度及一口量

食物黏度是指食物切应力或剪应力之间的摩擦阻力。在经口进食时，稠度低的食物易增加误吸的风险，稠度高的食物会降低口感，增加食物哽咽的机会[36-37]。脑卒中吞咽障碍患者经口进食选择合适黏稠度的食物至关重要。除了上述的V-VST之外，吞糊实验也是目前使用较为广泛的确定黏稠度的方法，该方法使用增稠剂将食物分为布丁状、蛋羹状和糖浆状三种黏稠度，经测试确定适合脑卒中吞咽障碍患者经口进食的食物黏稠度及类型。常红等[38]使用吞糊实验，明显降低了患者误吸的发生率。通过V-VST和吞糊实验都可以确定患者的一口量，主要有5 mL、10 mL、20 mL，从5 mL开始，逐渐增加至适宜患者进食的量。

2.5.3进食体位与姿势

吞咽体位常用的有坐位、半卧位、床头抬高大于30°[39]。吞咽姿势调整是暂时性的，待患者能以正常姿势进食后即可停止。常用的吞咽姿势有低头吞咽、转头吞咽、健侧吞咽等，低头吞咽是得到普遍认可的一种有效姿势，转头吞咽和健侧吞咽在对吞咽障碍患者安全性方面的研究还不多，有待深入研究[40]。具体采用哪种吞咽姿势还需根据患者的具体情况来选择。

2.5.4进食环境

进食环境应保证安静、舒适、光线充足。在患者经口进食时，减少与患者沟通交流，并协助其集中注意力，如关闭手机、电视机、收音机等电子设备，以减少干扰。