体温监测在新生儿败血症早期识别中的研究进展

柳珍月，李秋芳

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310003

回顾近年国内外新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)救治情况，感染、出生缺陷、新生儿窒息是新生儿死亡最主要的原因[1]。随着机械通气技术及严重出生缺陷救治技术水平的提高，早期新生儿病死率呈现下降趋势，但感染仍是威胁新生儿生命的首要因素[1-2]。早产低体质量儿因免疫功能不完善、缺乏经胎盘获得的IgG抗体、侵入性治疗多，发生感染性疾病的概率为足月正常体质量儿的3～10倍[3]，且感染以新生儿败血症和肺炎为主。新生儿败血症是新生儿期细菌侵入血液循环生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染疾病。而极低出生体质量儿败血症的发生率高达23%，且随访发现新生儿败血症对早产儿的晚期神经发育有着不良影响[4]。中国出生新生儿数据库提示，早产儿人群的新生儿败血症病死率高达6.22%[5]。研究指出，诊治每提前1 h，可降低新生儿败血症死亡风险10%，开始于6 h之内的治疗可提高30%存活率[6]。因此，寻找快速可靠的新生儿败血症识别和诊断方法一直是新生儿领域的研究重点。体温监测是NICU护理常规程序，而特有的异常体温是大多数早产儿发生新生儿败血症的首发症状。本文综述了体温监测技术在新生儿败血症早期识别中的研究进展，以期为早产儿感染性疾病护理提供参考。

1 体温在新生儿败血症诊断方面的发展概述

一直以来，临床不断探讨新生儿败血症的危险因素及病原学特点，建立高危因素预测模型，预防性抗生素用药降低早发型新生儿败血症的发病率[7-8]。其中血培养、血常规，感染二项(C-反应蛋白、降钙素原)等实验指标被广泛应用于新生儿败血症的诊断，但单一的炎症标志物均存在缺陷，仍需寻找有更高敏感度、特异度及阳性预测值指标的标志物[9-10]。对此，一方面加强对新生儿败血症诊断指标的实验室研究，另一方面国内外展开了临床生命体征相关的深入研究，以期打破“新生儿败血症早期的临床表现非特异性，易出现漏诊和误诊”这一传统观点。体温在几个世纪以来一直是区分健康和疾病的生命体征参数，体温监测可协助医护人员从时间序列上量化体温的动态和复杂性，用于评估早产儿自主神经成熟程度[11]，同时早期识别感染性疾病[12-17]。2003年，我国新生儿败血症诊疗方案中已将临床资料放在重要位置，体温改变是新生儿败血症的临床表现之一[18]。随着信息技术的临床化，新生儿败血症相关的体温研究在体温参数和体温监测方式上有所不同[12-14，19]，如体温参数上，在核心体温、四肢末梢温度的基础上设立了核心-外周温差(核心体温、外周体温之间的实时温度差)；体温监测上，由于连续的生命体征数据分析可更好地捕捉和预警即将发生的病理改变，采用了持续无创体温监测方式取代传统的间歇体温监测。

2 新生儿败血症相关体温参数

2.1 单一的异常体温特征

管欣娴等[20]比较分析了NICU中新生儿败血症的临床特征，也发现早产儿人群存在四肢末梢凉、发热的异常体温特征。刘颖等[21]对临床资料进行回顾性分析，纳入122例临床诊断为新生儿败血症的早产儿，对照研究152例无感染早产儿，发现体温升高(原体温基线上升1℃，24 h内反复≥2次)为新生儿败血症临床首发症状之一且为独立危险因素，特异度为92.8%，但敏感度偏低，仅为31.1%(OR=5.79，95%CI为2.81～11.95)。在感染性疾病早期，炎症状态下外周循环不佳、组织灌注不良，热对流受限，组织温度仅由热传导和组织代谢来决定，表现为低外周体温[22]。但临床暂无相关研究报告低外周体温在新生儿败血症早期识别中是否具有效力，似乎单一的发热或四肢末梢凉等异常体温特征无法作为早期识别新生儿败血症的有力证据。

2.2 核心-外周温差

近年来，有学者提出了核心-外周温差这一体温参数可用于识别早产儿是否感染新生儿败血症[12-14]。正常生理状态下，核心-外周温差接近+1℃。但值得补充注意的是，Knobel等[23]对超低出生体质量儿(出生胎龄小于29周，出生体质量<1 000 g)的体温控制成熟度进行评估发现，其生后的前12 h，因体温控制系统不成熟，外周血管收缩能力弱，外周温度常高于腹部温度，直到生后第5天，超低出生体质量儿的腹部温度与外周温度差维持在+1℃。Ussat等[13]通过受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析指出核心-外周温差2.05℃是区分生理和病理状态的临界值，可作为新生儿败血症首发症状之一，早期诊断敏感度为84%，特异度为86%。Leante-castellanos等[14]开展了一项核心-外周温差与新生儿败血症相关的前瞻性研究，纳入31例早产儿(出生胎龄<32周或出生体质量<1 500 g)进行持续监测其核心-外周温差(腋下-足底温度差)，视温差>2℃为特征性温差，结果显示11例早产儿诊断为新生儿败血症，其中9例存在特征性温差，对新生儿败血症的诊断敏感度为90.9%(95%CI为62.3～ 98.4)、特异度90.0%(95%CI为69.9～97.2)。基于此结果，有研究人员将样本扩大至129例早产儿(出生胎龄<32周或出生体质量<1 500 g)，同时分析临床诊断败血症前/后24 h内温度差>2℃的持续时间，结果显示，遭受新生儿败血症的早产儿中，71%早产儿的首发临床症状是特征性温差，部分早产儿特征性温差的出现早于实验室感染二项指标报警；数据分析提示，持续4 h以上温差>2℃对于新生儿败血症诊断的敏感度为83%且阴性预测值为94%[12]。目前，临床最常用C-反应蛋白、降钙素原作为诊断新生儿败血症的实验室检验指标，并推荐两者联合使用，其敏感度、特异度和阴性预测为77.9%～88.5%、90.1%～92.0%、83.3%～89.6%[24-25]。综上所述，核心-外周温差这一参数敏感度、特异度和阴性预测与C-反应蛋白、降钙素原比较，发现其三者判断效果差不多，可见核心-外周温差对新生儿败血症的早期识别和诊断有重要价值。

3 体温监测方式的选择与临床应用

NICU的临床决策取决于生命体征，但生理数据必须是精准的、实时动态的、可分析的。理想的体温监测系统[26]将提供连续、无创、准确地测量核心温度，满足护理干预目标且患儿舒适。

3.1 零热通量原理优化核心体温监测方式

有多位学者在体温与新生儿败血症相关性研究中，均采用了持续体温监测方式以实时动态地获取核心体温、外周体温，其中核心体温的获取是基于零热通量原理[12-14]。零热通量经皮温度是指通过在皮肤表面创建几乎完全绝缘的区域所测量得到的深层组织温度。其假设身体表面的热量损失降低至零，则核心温度与皮肤温度温差趋近于零，零热通量经皮温度将会均匀一致且等于核心温度[27]。这一监测方式要求创建绝缘区域，传感器常置于腋下，或者腹部/背部与床垫之间，这保证传感器与皮肤间的紧密接触，有利于避免环境因素的干扰，且可供监测的部位较多[12-14，28]。Van der Spek等[28]对26例出生体质量≤1 250 g早产儿实时同步监测零热通量经皮温度和直肠温度，持续监测48 h，获得并分析了1 205个体温数据。零热通量经皮温度始终等于或高于直肠温度，温差均值为0.13～0.14℃，两者无统计学差异且相关性为0.82。直肠温度偏低可能与直肠探头位置移动、粪便污染等众多因素有关，零热通量经皮温度可能更接近实际核心温度。目前，在围手术期体温监测上，临床研究者运用零热通量原理完成核心体温的标准化测量[29]。综上所述，与NICU常规使用的红外线耳温监测、直肠体温监测等相比较，零热通量经皮体温监测可获取精准的、实时动态的核心体温，且无侵入性操作，不失为早产儿感染高发期的体温监测优化方式。

3.2 无创且持续的核心-外周温差监测模式在NICU的应用现况

采用了持续非侵入性的体温监测方式实时动态地获取核心体温、外周体温，也被称为梯度测量方法(gradient measurement)。一份德国、奥地利和瑞典NICU极低出生体质量儿体温管理现状报告指出，大多数NICU采用持续非侵入性体温监测，但仅有16%使用了梯度测量方法[30]。随着辐射床和暖箱等热源设备的普及，医护人员利用其伺服控制系统保证热中性环境，辅之以间断性体温监测，这是国内绝大多数NICU体温监测方式。目前国内NICU并不常规持续监测核心体温，医护人员多用“四肢末梢凉”来描述外周体温异常，若伴有核心体温高，则怀疑并警惕新生儿败血症可能。由于缺乏有效的体温监测方式，临床监护过程缺失了实时动态的外周、核心体温数值，造成病情观察滞后可能。因此，开展持续且无创的核心-外周温差监测模式，是新生儿败血症早期识别的关键。

4 结语

新生儿败血症的诊治方案重视临床资料，优化使用生命体征数据有助于早产儿人群新生儿败血症的早期识别，其中体温监测方面研究已取得部分成果，主要体现在体温参数、监测方式、数据分析等方面的优化。使用核心-外周温差，建议运用零热通量原理持续无创收集体温数据，寻找区分生理和病理状态的临界值。为使研究结果更具普适性，应建立体温监测模式，获取足够的循证医学证据，特别是多中心大样本的研究，来探索NICU新生儿感染早期核心体温和外周体温的变化规律并构建新生儿感染救治预警模型，辅助医护人员在患儿发生严重感染的早期捕捉体温所呈现的细微变化以指导临床早期干预，从而改善患儿疾病预后，降低病死率。