胎儿超声心动图检查技术规范(2021 版)△
2022-06-27广东省预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会中华医学会儿科分会心血管病学组胎儿心脏病协作组
广东省预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会,中华医学会儿科分会心血管病学组胎儿心脏病协作组
先天性心脏病(先心病)是最常见的出生缺陷,是导致儿童死亡或残疾的主要原因。经产前超声对危重先心病的检出率由13%~87%不等,由于病种和筛查区域存在差异,在大的产前诊断中心,产前诊断先心病的准确率可达95%以上,复杂先天性心脏病的诊断准确率在98%以上,因此胎儿心脏超声检查成为先心病防治的关键[1-3]。2014 年发布了《广东省胎儿心脏超声检查技术规范》,经过多年的推广应用,使广东省先心病产前筛查、诊断水平显著提升[4]。为进一步提高先心病产前诊断的准确率,结合各地反馈意见、其他技术规范及实践经验,对以上版本进行修订,使之更简捷、有效,便于推广应用。
1 检查的主要目的
(1)产前检出复杂、无法根治、预后不良的心脏病,提高人口质量。(2)产前检出有机会根治的重症先心病,进入一体化诊疗模式,使之生后得到及时、优化治疗,以改善疗效,降低新生儿死亡率[5]。
2 检查的适应症[6-7]
建议所有孕妇在适宜孕周至少能接受一次胎儿心脏超声检查。若无条件,则对具有以下任一高危因素的孕妇强烈建议进行胎儿心脏超声检查。高危因素包括母体因素、胎儿因素和家族因素。应在孕妇及家属知情同意的情况下开展超声心动图检查。
2.1 母体因素
母体因素:孕妇年龄大于35 岁;孕妇患有先心病或曾孕育过先心病患儿;曾有不良妊娠史;孕早期服用过可疑致畸药物或孕期内曾接触可疑致畸物质;孕妇患有糖尿病或妊娠期糖尿病;孕妇患有遗传代谢性、感染性疾病等;孕妇患有自身免疫性疾病;经辅助生殖技术受孕。
2.2 胎儿因素
胎儿因素:胎儿染色体、基因异常或已诊断为遗传综合征;产科超声筛查怀疑胎儿心脏畸形或心功能异常;胎儿心律失常;胎儿患有心脏外的器官畸形(包括体静脉异常);胎儿水肿;胎儿颈项透明层增厚;双胎妊娠,特别是单绒毛膜双胎妊娠、双胎输血综合征。
2.3 家族因素
家族因素:家族中有先心病史;家族遗传病中具有心血管系统病变,如马凡氏综合征、威廉氏综合征等。
3 仪器要求
应使用高分辨率的彩色超声诊断仪进行胎儿心脏超声检查。仪器应具备二维灰阶成像、M 型超声心动图、多普勒成像(包括彩色多普勒血流显像、脉冲频谱多普勒、连续多普勒)等基本功能。有条件的医疗机构可应用先进的超声成像技术,如组织多普勒成像(tissue doppler imaging,TDI)、时间-空间相关成像技术(spatio-temporalimagecorrelation,STIC)、实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography,RT-3DE)、断层超声成像技术(tomographic ultrasound imaging,TUI),血流增强技术及速度向量成像技术(velocity vector imaging,VVI)等。超声仪应设置胎儿心脏检查条件,检查时可使用心脏探头或腹部探头,应具有图像局部放大功能,同时配备具有图文存储功能的工作站。
4 检查时机与局限性
推荐妊娠18~26 周进行胎儿超声心动图检查。部分先心病,如单心室可在16~18 周被诊断。图像质量受孕周、孕妇腹壁厚度、胎位、胎儿脊柱位置、羊水量、胎盘位置、胎动等因素的影响。受限于胎儿循环的特殊性,部分先心病在产前难以获得准确诊断,如:房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、轻度瓣膜病变、轻度主动脉弓病变、部分肺静脉异位引流、冠状动脉病变等。部分超声征象在妊娠期可呈动态变化,如心脏大小、瓣膜反流或狭窄程度等。产前难以诊断心肌病及代谢性疾病。因此,胎儿心脏检查的诊断准确率无法达到100%,有时不能通过一次检查完成对所有结构的评估,必要时应多次复查并建立追踪随访制度。
5 检查的基本内容[6-7]
胎儿心脏超声检查先判断胎儿数目、体位。检查时应使胎儿心脏占据屏幕约1/3,最佳位置为胎儿心尖朝向探头、与声束的夹角为±45°,探查房间隔、室间隔及测量室壁厚度时应从切线位或垂直方向进行。通过二维超声获取心脏基本切面,测量心脏各房室大小、大血管内径,并应用彩色多普勒及频谱多普勒对心腔、瓣膜、血管内血流进行观察及测量。简单的先心病可以通过单切面获得诊断,复杂的先心病建议采用节段分析法,联合应用多个切面,甚至非标准切面进行多方位的全面探查、综合分析。
5.1 胎儿一般情况
确定胎儿数目、胎位,胃和肝脏等内脏位置;心脏位置、心尖方向及心轴;胎儿心率和节律;有无心包、胸腔及腹腔积液;是否合并胸腔占位性疾病。
5.2 节段分析法
(1)观察心脏与内脏的位置关系、静脉-心房连接关系;(2)观察心房-心室连接关系,观察两房室瓣开放、关闭功能,观察室间隔完整性;(3)观察心室-大动脉连接、大动脉相对位置关系,观察两半月瓣开放、关闭功能,观察主动脉弓连续性、左右肺动脉是否存在等。
5.3 需测量的参数
心胸比,各房室的内径,室壁厚度,主动脉、肺动脉、动脉导管内径,卵圆孔大小,两房室瓣及两半月瓣血流速度。如病情需要可补充测量其他必要的参数[8-9]。
5.4 需显示的血流
二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、主动脉弓及动脉导管弓、肺动脉及左右肺动脉、肺静脉、卵圆孔、静脉导管等。
6 需获取的心脏切面、切面获取方式、可显示结构及可能诊断的主要心脏病[6-7,10-12]
6.1 需获取的心脏切面
包括以下切面:四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流岀道切面、三血管切面或三血管-气管切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓切面、双腔静脉切面。
6.2 四腔心切面(图1)
图1 四腔心切面
四腔心切面是检查胎儿心脏最重要的切面。35%~63%的胎儿心血管畸形在该切面具有特征性表现。切面获取方法:探头置于胎儿胸部横切扫查即可获得。观察内容包括(1)胎儿心尖方向、心轴:胎儿心脏位于膈肌之上胸腔内,2/3 位于左侧胸腔,1/3 位于右侧胸腔,心轴约45°±20°。心胸面积比例:0.25~0.33。心脏横径比<0.50(18 周以下)或<0.52(18 周以上)。(2)心包腔:心房、房间隔及肺静脉、腔静脉——胎儿左、右心房内径大致相当,上下腔静脉回流入右心房,肺静脉回流入左心房(探查时需至少探及两条肺静脉回流入左心房,以排除完全性肺静脉异位引流)。左心房较右心房更靠近脊柱,与降主动脉位于同一侧。两房之间为房间隔,其中部约1/3 处为卵圆孔。左心房内可见卵圆瓣飘动,此为分辨左、右心房的方法之一。(3)两房室瓣:左心房与左心室通过二尖瓣相连,右心房与右心室通过三尖瓣相连,房间隔、室间隔及两房室瓣形成“十字交叉”。三尖瓣的附着点较二尖瓣附着点更靠近心尖部。通过彩色多普勒、脉冲多普勒观察两房室瓣血流频谱、测量血流速度,并对房室瓣开放、关闭功能进行评估。(4)心室及室间隔:右心室与左心室内径之比1.2~1.4:1。左右心室之间为室间隔,室间隔完整。左心室内壁较光滑,乳头肌附着于左心室游离壁。右心室内壁粗糙,其内可见回声稍强的调节束,一侧附着于右心室前壁,另一侧附着于室间隔中下1/3 处,可依此分辨左、右心室。(5)胸主动脉:胸主动脉位于左心房后方、脊柱的左前方。
可能诊断的心脏病包括(1)心脏异位及内脏异位:左旋心,右旋心,镜面右位心等。(2)心房内结构异常:完全性肺静脉异位引流,巨大房间隔缺损,单心房,三房心。(3)房室瓣及心室结构异常:单心室,巨大室间隔缺损,三尖瓣狭窄或闭锁,三尖瓣下移畸形,左心发育不良综合征,重度二尖瓣反流、狭窄或闭锁,完全性房室间隔缺损,部分性房室间隔缺损,房室连接不一致,矫正型大动脉转位,部分心脏肿瘤等。
6.3 左心室流出道切面(图2)
图2 左心室流出道切面
此切面主要观察左心室与主动脉的连接关系,可观察主动脉瓣开放、关闭情况。切面获取方法为在四腔心切面基础上,将探头向胎儿头侧倾斜可获得左心室流出道切面。观察内容为(1)左心室与主动脉的连接:主动脉起自左心室,主动脉前壁与室间隔相连续,后壁与二尖瓣前叶相连。(2)主动脉瓣的反射及开放、关闭情况。(3)升主动脉与室间隔的连续性。(4)主动脉窦部、升主动脉。可能诊断的心脏病包括可能诊断的心脏为完全性大动脉转位,左心室流出道狭窄,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣上狭窄,法洛氏四联症,永存动脉干,主肺动脉间隔缺损,左心室双出口等。
6.4 右心室流出道切面(图3)
图3 右心室流出道切面
此切面主要观察右心室与肺动脉的连接关系、肺动脉及左右肺动脉、动脉导管等结构,可观察肺动脉瓣开放、关闭情况。切面获取方法为在左心室流出道切面的基础上,将探头向胎儿头侧移动可获得。观察内容包括(1)右心室与肺动脉的连接:肺动脉起自右心室,位于主动脉左前方。(2)肺动脉瓣及瓣上结构;(3)肺动脉及左、右肺动脉:肺动脉内径稍宽于主动脉。肺动脉上方、气管前方发出左、右肺动脉,此为分辨肺动脉与主动脉方法之一。左肺动脉远端通过动脉导管与降主动脉相连。可能诊断的心脏病包括右心室流岀道狭窄,肺动脉瓣狭窄,肺动脉瓣上狭窄,左、右肺动脉狭窄、缺如,肺动脉瓣缺如综合征,肺动脉闭锁,主肺动脉间隔缺损,完全性大动脉转位,右心室双出口,肺动脉起源异常及血管环,法洛氏四联症,右位主动脉弓,右位动脉导管,粗大的冠状动脉瘘等。
6.5 三血管切面及三血管-气管切面(图4、图5)
图4 三血管切面
图5 三血管-气管切面
可显示主动脉、肺动脉、上腔静脉、气管的结构及位置关系。
切面获取,在右心室流出道切面的基础上,将探头向胎儿头侧移动可依次获得三血管切面及三血管-气管切面。观察内容包括(1)大血管数目、内径及位置关系:从左至右依次显示肺动脉、主动脉、上腔静脉。肺动脉位于左侧,内径最大,上腔静脉位于右侧,内径最小,主动脉位于两者之间,内径介于肺动脉及上腔静脉之间。在三血管-气管切面上,从左至右依次显示动脉导管弓、主动脉弓、上腔静脉,动脉导管弓和主动脉弓均连于降主动脉,形成“V”字形。(2)大血管与气管的位置关系:在三血管-气管切面显示气管位于主动脉弓的右侧,未被血管包绕或压迫。可能诊断的心脏病包括主动脉缩窄,主动脉弓离断,永存动脉干,肺动脉闭锁,主动脉闭锁,右位主动脉弓,双主动脉弓,血管环,右位动脉导管,动脉导管缺如,迷走锁骨下动脉,永存左位上腔静脉等。
6.6 主动脉弓及动脉导管弓长轴切面(图6、图7)
图6 主动脉弓长轴切面
图7 动脉导管弓长轴切面
切面获取采取将探头置于胎儿胸部,向心底部纵切扫查即可依次获得动脉导管弓及主动脉弓长轴切面。观察内容包括(1)主动脉弓的走向及连续性:主动脉弓起源于升主动脉,弯曲度较大,形似“拐杖把”状,主动脉弓各段(升段、横弓、降部)内径相近,主动脉弓从右向左依次发出头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉。(2)动脉导管弓的走向及连续性:胎儿期存在动脉导管弓,位于主动脉弓下方,起源于肺动脉,呈直角形,形似“曲棍球杆”状,需与主动脉弓相鉴别。可能诊断的心脏病包括主动脉缩窄,主动脉弓离断,大动脉转位,右心室双出口,双主动脉弓,血管环,肺动脉起源异常,动脉导管早闭,动脉导管缺如等。
6.7 双腔静脉切面(图8)
图8 双腔静脉切面
切面获取,在四腔心切面探及腔静脉回流右心房后,将探头旋转90°可获得。观察内容包括(1)上腔静脉回流;(2)下腔静脉回流及欧氏瓣;(3)卵圆孔及房间隔;(3)有无奇静脉、半奇静脉异常开放。可能诊断的心脏病包括肺静脉异位引流,奇静脉及半奇静脉开放,下腔静脉肝段缺如等。
7 胎儿心率及节律
应用M 型超声或频谱多普勒观察胎儿心率及节律,由心房及心室收缩的机械事件进行诊断。通过M 型超声观察心率、节律时,应在四腔心切面的基础上,使取样线同时经过心房与心室,记录心房和心室的收缩,心房壁的前向运动代表心房收缩,室间隔的反向运动代表心室收缩。通过多普勒超声观察心率、节律时,需同时记录二尖瓣及主动脉瓣血流,二尖瓣流入血流代表心房收缩,主动脉瓣流出血流代表心室收缩。测量心房、心室收缩的次数,通过两者之间的传导关系判断心律失常的类型,必要时需测量房室间期,测量方法见图9[13-15]。正常情况下,胎儿心率120~160 次/min,节律整齐,每一次心房收缩后均有一次心室收缩。
图9 频谱多普勒测量房室间期
8 检查的安全性
目前,尚未证实胎儿心脏超声检查会对胎儿造成伤害,但理论上长时间的热效应或空化效应有可能对胎儿造成潜在伤害,尤其在妊娠早期。因此,胎儿超声心动图检查应遵循“ALARA”(as low as reasonably acceptable)原则,包括限制超声输出功率、限制单次检查时间。应使用能完成该检查的最小超声能量,建议热量指数控制在0.5~1.0[11-12]。部分仪器在胎儿检查条件下已设置保护参数,建议尽量在胎儿检查条件下完成检查。
潘微,申俊君,庞程程,周成斌执笔
参与本技术规范制定和修改的专家(按照单位拼音顺序):北京大学人民医院(裴秋艳);广东省人民医院(庄建、陈寄梅、李渝芬、王树水、韩凤珍、李萍、刘小清);广东省妇幼保健院(李虹、尚宁、尹爱华);广州市妇女儿童医疗中心(王红英);广州医科大学附属第三医院(陈敏);广西贵港市妇幼保健院(覃颖);暨南大学附属华侨医院(闫瑞玲);南方医科大学附属珠江医院(杨芳、肖苑玲);南方医科大学(熊符);首都医科大学附属北京安贞医院(何怡华);上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(李奋、张玉奇);上海交通大学医学院附属新华医院(孙锟);华中科技大学同济医学院附属协和医院(谢明星);四川大学华西第二医院(华益民);中国医学科学院阜外心血管病医院(逄坤静);浙江大学医学院附属邵逸夫医院(赵博文);中山大学附属第一医院(周祎);中山大学附属第三医院(张新玲)