胎儿超声心动图检查技术规范（2021 版）△

广东省预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会，中华医学会儿科分会心血管病学组胎儿心脏病协作组

先天性心脏病（先心病）是最常见的出生缺陷，是导致儿童死亡或残疾的主要原因。经产前超声对危重先心病的检出率由13%～87%不等，由于病种和筛查区域存在差异，在大的产前诊断中心，产前诊断先心病的准确率可达95%以上，复杂先天性心脏病的诊断准确率在98%以上，因此胎儿心脏超声检查成为先心病防治的关键［1-3］。2014 年发布了《广东省胎儿心脏超声检查技术规范》，经过多年的推广应用，使广东省先心病产前筛查、诊断水平显著提升［4］。为进一步提高先心病产前诊断的准确率，结合各地反馈意见、其他技术规范及实践经验，对以上版本进行修订，使之更简捷、有效，便于推广应用。

1 检查的主要目的

（1）产前检出复杂、无法根治、预后不良的心脏病，提高人口质量。（2）产前检出有机会根治的重症先心病，进入一体化诊疗模式，使之生后得到及时、优化治疗，以改善疗效，降低新生儿死亡率［5］。

2 检查的适应症［6-7］

建议所有孕妇在适宜孕周至少能接受一次胎儿心脏超声检查。若无条件，则对具有以下任一高危因素的孕妇强烈建议进行胎儿心脏超声检查。高危因素包括母体因素、胎儿因素和家族因素。应在孕妇及家属知情同意的情况下开展超声心动图检查。

2.1 母体因素

母体因素：孕妇年龄大于35 岁；孕妇患有先心病或曾孕育过先心病患儿；曾有不良妊娠史；孕早期服用过可疑致畸药物或孕期内曾接触可疑致畸物质；孕妇患有糖尿病或妊娠期糖尿病；孕妇患有遗传代谢性、感染性疾病等；孕妇患有自身免疫性疾病；经辅助生殖技术受孕。

2.2 胎儿因素

胎儿因素：胎儿染色体、基因异常或已诊断为遗传综合征；产科超声筛查怀疑胎儿心脏畸形或心功能异常；胎儿心律失常；胎儿患有心脏外的器官畸形（包括体静脉异常）；胎儿水肿；胎儿颈项透明层增厚；双胎妊娠，特别是单绒毛膜双胎妊娠、双胎输血综合征。

2.3 家族因素

家族因素：家族中有先心病史；家族遗传病中具有心血管系统病变，如马凡氏综合征、威廉氏综合征等。

3 仪器要求

应使用高分辨率的彩色超声诊断仪进行胎儿心脏超声检查。仪器应具备二维灰阶成像、M 型超声心动图、多普勒成像（包括彩色多普勒血流显像、脉冲频谱多普勒、连续多普勒）等基本功能。有条件的医疗机构可应用先进的超声成像技术，如组织多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）、时间-空间相关成像技术（spatio-temporalimagecorrelation，STIC）、实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）、断层超声成像技术（tomographic ultrasound imaging，TUI），血流增强技术及速度向量成像技术（velocity vector imaging，VVI）等。超声仪应设置胎儿心脏检查条件，检查时可使用心脏探头或腹部探头，应具有图像局部放大功能，同时配备具有图文存储功能的工作站。

4 检查时机与局限性

推荐妊娠18～26 周进行胎儿超声心动图检查。部分先心病，如单心室可在16～18 周被诊断。图像质量受孕周、孕妇腹壁厚度、胎位、胎儿脊柱位置、羊水量、胎盘位置、胎动等因素的影响。受限于胎儿循环的特殊性，部分先心病在产前难以获得准确诊断，如：房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、轻度瓣膜病变、轻度主动脉弓病变、部分肺静脉异位引流、冠状动脉病变等。部分超声征象在妊娠期可呈动态变化，如心脏大小、瓣膜反流或狭窄程度等。产前难以诊断心肌病及代谢性疾病。因此，胎儿心脏检查的诊断准确率无法达到100%，有时不能通过一次检查完成对所有结构的评估，必要时应多次复查并建立追踪随访制度。

5 检查的基本内容［6-7］

胎儿心脏超声检查先判断胎儿数目、体位。检查时应使胎儿心脏占据屏幕约1/3，最佳位置为胎儿心尖朝向探头、与声束的夹角为±45°，探查房间隔、室间隔及测量室壁厚度时应从切线位或垂直方向进行。通过二维超声获取心脏基本切面，测量心脏各房室大小、大血管内径，并应用彩色多普勒及频谱多普勒对心腔、瓣膜、血管内血流进行观察及测量。简单的先心病可以通过单切面获得诊断，复杂的先心病建议采用节段分析法，联合应用多个切面，甚至非标准切面进行多方位的全面探查、综合分析。

5.1 胎儿一般情况

确定胎儿数目、胎位，胃和肝脏等内脏位置；心脏位置、心尖方向及心轴；胎儿心率和节律；有无心包、胸腔及腹腔积液；是否合并胸腔占位性疾病。

5.2 节段分析法

（1）观察心脏与内脏的位置关系、静脉-心房连接关系；（2）观察心房-心室连接关系，观察两房室瓣开放、关闭功能，观察室间隔完整性；（3）观察心室-大动脉连接、大动脉相对位置关系，观察两半月瓣开放、关闭功能，观察主动脉弓连续性、左右肺动脉是否存在等。

5.3 需测量的参数

心胸比，各房室的内径，室壁厚度，主动脉、肺动脉、动脉导管内径，卵圆孔大小，两房室瓣及两半月瓣血流速度。如病情需要可补充测量其他必要的参数［8-9］。

5.4 需显示的血流

二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、主动脉弓及动脉导管弓、肺动脉及左右肺动脉、肺静脉、卵圆孔、静脉导管等。

6 需获取的心脏切面、切面获取方式、可显示结构及可能诊断的主要心脏病［6-7，10-12］

6.1 需获取的心脏切面

包括以下切面：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流岀道切面、三血管切面或三血管-气管切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓切面、双腔静脉切面。

6.2 四腔心切面（图1）

图1 四腔心切面

四腔心切面是检查胎儿心脏最重要的切面。35%～63%的胎儿心血管畸形在该切面具有特征性表现。切面获取方法：探头置于胎儿胸部横切扫查即可获得。观察内容包括（1）胎儿心尖方向、心轴：胎儿心脏位于膈肌之上胸腔内，2/3 位于左侧胸腔，1/3 位于右侧胸腔，心轴约45°±20°。心胸面积比例：0.25～0.33。心脏横径比＜0.50（18 周以下）或＜0.52（18 周以上）。（2）心包腔：心房、房间隔及肺静脉、腔静脉——胎儿左、右心房内径大致相当，上下腔静脉回流入右心房，肺静脉回流入左心房（探查时需至少探及两条肺静脉回流入左心房，以排除完全性肺静脉异位引流）。左心房较右心房更靠近脊柱，与降主动脉位于同一侧。两房之间为房间隔，其中部约1/3 处为卵圆孔。左心房内可见卵圆瓣飘动，此为分辨左、右心房的方法之一。（3）两房室瓣：左心房与左心室通过二尖瓣相连，右心房与右心室通过三尖瓣相连，房间隔、室间隔及两房室瓣形成“十字交叉”。三尖瓣的附着点较二尖瓣附着点更靠近心尖部。通过彩色多普勒、脉冲多普勒观察两房室瓣血流频谱、测量血流速度，并对房室瓣开放、关闭功能进行评估。（4）心室及室间隔：右心室与左心室内径之比1.2～1.4：1。左右心室之间为室间隔，室间隔完整。左心室内壁较光滑，乳头肌附着于左心室游离壁。右心室内壁粗糙，其内可见回声稍强的调节束，一侧附着于右心室前壁，另一侧附着于室间隔中下1/3 处，可依此分辨左、右心室。（5）胸主动脉：胸主动脉位于左心房后方、脊柱的左前方。

可能诊断的心脏病包括（1）心脏异位及内脏异位：左旋心，右旋心，镜面右位心等。（2）心房内结构异常：完全性肺静脉异位引流，巨大房间隔缺损，单心房，三房心。（3）房室瓣及心室结构异常：单心室，巨大室间隔缺损，三尖瓣狭窄或闭锁，三尖瓣下移畸形，左心发育不良综合征，重度二尖瓣反流、狭窄或闭锁，完全性房室间隔缺损，部分性房室间隔缺损，房室连接不一致，矫正型大动脉转位，部分心脏肿瘤等。

6.3 左心室流出道切面（图2）

图2 左心室流出道切面

此切面主要观察左心室与主动脉的连接关系，可观察主动脉瓣开放、关闭情况。切面获取方法为在四腔心切面基础上，将探头向胎儿头侧倾斜可获得左心室流出道切面。观察内容为（1）左心室与主动脉的连接：主动脉起自左心室，主动脉前壁与室间隔相连续，后壁与二尖瓣前叶相连。（2）主动脉瓣的反射及开放、关闭情况。（3）升主动脉与室间隔的连续性。（4）主动脉窦部、升主动脉。可能诊断的心脏病包括可能诊断的心脏为完全性大动脉转位，左心室流出道狭窄，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣上狭窄，法洛氏四联症，永存动脉干，主肺动脉间隔缺损，左心室双出口等。

6.4 右心室流出道切面（图3）

图3 右心室流出道切面

此切面主要观察右心室与肺动脉的连接关系、肺动脉及左右肺动脉、动脉导管等结构，可观察肺动脉瓣开放、关闭情况。切面获取方法为在左心室流出道切面的基础上，将探头向胎儿头侧移动可获得。观察内容包括（1）右心室与肺动脉的连接：肺动脉起自右心室，位于主动脉左前方。（2）肺动脉瓣及瓣上结构；（3）肺动脉及左、右肺动脉：肺动脉内径稍宽于主动脉。肺动脉上方、气管前方发出左、右肺动脉，此为分辨肺动脉与主动脉方法之一。左肺动脉远端通过动脉导管与降主动脉相连。可能诊断的心脏病包括右心室流岀道狭窄，肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣上狭窄，左、右肺动脉狭窄、缺如，肺动脉瓣缺如综合征，肺动脉闭锁，主肺动脉间隔缺损，完全性大动脉转位，右心室双出口，肺动脉起源异常及血管环，法洛氏四联症，右位主动脉弓，右位动脉导管，粗大的冠状动脉瘘等。

6.5 三血管切面及三血管-气管切面（图4、图5）

图4 三血管切面

图5 三血管-气管切面

可显示主动脉、肺动脉、上腔静脉、气管的结构及位置关系。

切面获取，在右心室流出道切面的基础上，将探头向胎儿头侧移动可依次获得三血管切面及三血管-气管切面。观察内容包括（1）大血管数目、内径及位置关系：从左至右依次显示肺动脉、主动脉、上腔静脉。肺动脉位于左侧，内径最大，上腔静脉位于右侧，内径最小，主动脉位于两者之间，内径介于肺动脉及上腔静脉之间。在三血管-气管切面上，从左至右依次显示动脉导管弓、主动脉弓、上腔静脉，动脉导管弓和主动脉弓均连于降主动脉，形成“V”字形。（2）大血管与气管的位置关系：在三血管-气管切面显示气管位于主动脉弓的右侧，未被血管包绕或压迫。可能诊断的心脏病包括主动脉缩窄，主动脉弓离断，永存动脉干，肺动脉闭锁，主动脉闭锁，右位主动脉弓，双主动脉弓，血管环，右位动脉导管，动脉导管缺如，迷走锁骨下动脉，永存左位上腔静脉等。

6.6 主动脉弓及动脉导管弓长轴切面（图6、图7）

图6 主动脉弓长轴切面

图7 动脉导管弓长轴切面

切面获取采取将探头置于胎儿胸部，向心底部纵切扫查即可依次获得动脉导管弓及主动脉弓长轴切面。观察内容包括（1）主动脉弓的走向及连续性：主动脉弓起源于升主动脉，弯曲度较大，形似“拐杖把”状，主动脉弓各段（升段、横弓、降部）内径相近，主动脉弓从右向左依次发出头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉。（2）动脉导管弓的走向及连续性：胎儿期存在动脉导管弓，位于主动脉弓下方，起源于肺动脉，呈直角形，形似“曲棍球杆”状，需与主动脉弓相鉴别。可能诊断的心脏病包括主动脉缩窄，主动脉弓离断，大动脉转位，右心室双出口，双主动脉弓，血管环，肺动脉起源异常，动脉导管早闭，动脉导管缺如等。

6.7 双腔静脉切面（图8）

图8 双腔静脉切面

切面获取，在四腔心切面探及腔静脉回流右心房后，将探头旋转90°可获得。观察内容包括（1）上腔静脉回流；（2）下腔静脉回流及欧氏瓣；（3）卵圆孔及房间隔；（3）有无奇静脉、半奇静脉异常开放。可能诊断的心脏病包括肺静脉异位引流，奇静脉及半奇静脉开放，下腔静脉肝段缺如等。

7 胎儿心率及节律

应用M 型超声或频谱多普勒观察胎儿心率及节律，由心房及心室收缩的机械事件进行诊断。通过M 型超声观察心率、节律时，应在四腔心切面的基础上，使取样线同时经过心房与心室，记录心房和心室的收缩，心房壁的前向运动代表心房收缩，室间隔的反向运动代表心室收缩。通过多普勒超声观察心率、节律时，需同时记录二尖瓣及主动脉瓣血流，二尖瓣流入血流代表心房收缩，主动脉瓣流出血流代表心室收缩。测量心房、心室收缩的次数，通过两者之间的传导关系判断心律失常的类型，必要时需测量房室间期，测量方法见图9［13-15］。正常情况下，胎儿心率120～160 次/min，节律整齐，每一次心房收缩后均有一次心室收缩。

图9 频谱多普勒测量房室间期

8 检查的安全性

目前，尚未证实胎儿心脏超声检查会对胎儿造成伤害，但理论上长时间的热效应或空化效应有可能对胎儿造成潜在伤害，尤其在妊娠早期。因此，胎儿超声心动图检查应遵循“ALARA”（as low as reasonably acceptable）原则，包括限制超声输出功率、限制单次检查时间。应使用能完成该检查的最小超声能量，建议热量指数控制在0.5～1.0［11-12］。部分仪器在胎儿检查条件下已设置保护参数，建议尽量在胎儿检查条件下完成检查。

潘微，申俊君，庞程程，周成斌执笔

参与本技术规范制定和修改的专家（按照单位拼音顺序）：北京大学人民医院（裴秋艳）；广东省人民医院（庄建、陈寄梅、李渝芬、王树水、韩凤珍、李萍、刘小清）；广东省妇幼保健院（李虹、尚宁、尹爱华）；广州市妇女儿童医疗中心（王红英）；广州医科大学附属第三医院（陈敏）；广西贵港市妇幼保健院（覃颖）；暨南大学附属华侨医院（闫瑞玲）；南方医科大学附属珠江医院（杨芳、肖苑玲）；南方医科大学（熊符）；首都医科大学附属北京安贞医院（何怡华）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（李奋、张玉奇）；上海交通大学医学院附属新华医院（孙锟）；华中科技大学同济医学院附属协和医院（谢明星）；四川大学华西第二医院（华益民）；中国医学科学院阜外心血管病医院（逄坤静）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院（赵博文）；中山大学附属第一医院（周祎）；中山大学附属第三医院（张新玲）