完全经桡动脉与经股动脉入路在冠状动脉慢性完全闭塞病变逆向经皮冠状动脉介入治疗中的比较

傅 宴，马墩亮，赵榆华，李三潭，贾国良，揭英纯

（1.东莞康华医院心内科，广东东莞 523000；2.广东省人民医院南海分院心内科，广东佛山 528200）

冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）约占冠状动脉造影中15%血管病变［1］。随着循证医学依据的积累，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗逐渐成为CTO 血运重建的主要治疗措施之一［2］。一方面，得益于CTO介入治疗专用器械引入及治疗理念的转变，介入治疗手术成功率显著提高［3］。大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为CTO 介入治疗的应用和普及积累了坚实的医学证据。另一方面，CTO 介入治疗复杂性攀升，常常需要转换或同时使用多种方案［4］，根据术者的经验与病变的情况多次调整，如何提高手术效率与安全性，进一步提高临床获益是心血管介入治疗医师无法规避的难点。手术入路是优化CTO 介入治疗的关键步骤之一。桡动脉是目前PCI 治疗主要入路［5］。但考虑CTO 高阻力特征及手术策略多次转换需求，传统CTO 介入治疗主要使用股动脉途径（transfemoral approach，TFA）。既往已有研究显示，经桡动脉行CTO 介入治疗能获得非劣于TFA 的手术成功率，同时减少出血并发症［6-7］。但已发表研究中，逆向介入治疗比例较低，而且尚无针对CTO 逆向介入治疗入路的相关研究。因此，本研究拟探讨基于CTO介入治疗综合策略下，对比完全经桡动脉途径（fully transradial approach，fTRA）与TFA 在CTO 逆向介入治疗的手术成功率、效率及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究连续入选2015 年1 月至2019 年6 月于东莞康华医院及广东省人民医院南海医院住院行冠状动脉造影明确诊断为CTO 并行逆向PCI 治疗的患者。CTO 指冠状动脉造影显示冠状动脉完全闭塞无前向血流，且冠状动脉闭塞的时间大于3 个月。闭塞时间结合既往造影结果、心肌梗死及心绞痛症状加重时间等估测［8］。排除同时开通多支CTO 病变、一侧或双侧桡动脉闭塞患者、同期开通非靶血管、凝血功能异常、严重肝及肾功能异常、现症感染或肿瘤罹患状态患者。本研究通过本院伦理委员会审批同意（No.GDREC2019196H），并获受试者的知情同意。

1.2 介入治疗方法和患者分组

所有患者介入治疗使用CTO 介入综合治疗策略。所有术者均为年CTO 手术量大于50 例，且成功率大于70%的高年资术者。由术者决定手术治疗入路，并依据手术入路将患者分为两组：fTRA组采取双侧桡动脉入路；TFA 组采取双侧股动脉、一侧桡动脉加一侧股动脉入路。

1.3 相关定义

（1）手术成功定义为残余狭窄小于直径30%，远端心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3 级。（2）使用Werner 评分评估侧支循环，Werner CC0 级，不连续侧支循环；Werner CC1级，线样连接；Werner CC2级，分支样连接［9］。（3）使用J-CTO 评分和逆向CTO 评分评估病变复杂程度，J-CTO 评分由二次手术，开口齐头状，病变迂曲，病变长度大于20 mm，钙化病变5 项变量组成，分别各自赋予1 分［10］；逆向CTO 评分由Werner 评分、远端血管直径小于1.5 mm、侧支循环迂曲3 个变量组成，分别各自赋予1 分。（4）大出血依据血学术研究联合会3 型出血定义，即出血导致血红蛋白下降超过3 g/dL，需要输血、介入治疗或外科手术干预或控制的出血［11］。（5）住院主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）指入院至出院前出现死亡、4a 型心肌梗死、靶血管需要二次血运重建、需要心包穿刺或外科手术的心包填塞、脑卒中。

1.4 统计学分析

连续正态分布变量使用（）表示，采用Students′t检验。分类变量使用［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验或Fisher确切实验。本研究统计分析软件为SPSS 21.0（IBM SPSS，Inc.，Chicago，USA），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基本特征比较

本研究共纳入682 例行逆向PCI 治疗的CTO患者，包括fTRA 组173 例，TFA 组509 例；在TFA组中，使用双侧股动脉患者为38 例（7.5%）；总体年龄为（63.3±125）岁。fTRA 组患者比TFA 组年龄小，而且吸烟及糖尿病患者比例较少，差异具有统计学意义（P＜0.05）；TFA 组患者冠状动脉旁路移植术后患者比例比fTRA 组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组其余临床基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者临床基本资料比较 ［，n（%）］

表1 两组患者临床基本资料比较 ［，n（%）］

2.2 两组患者血管病变资料比较

右冠状动脉是两组患者主要靶血管，其次为前降支。两组患者平均J-CTO评分为3.6分。fTRA和TFA 组患者J-CTO 评分比较，差异无统计学意义（P=0.315）；在TFA 组中，远端血管直径小于1.5 mm的患者比例较高，且逆向评分显著高于fTRA 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者血管病变特征比较 ［，n（%）］

表2 两组患者血管病变特征比较 ［，n（%）］

2.3 两组患者介入治疗资料比较

总体手术成功率为84.8%。两组患者手术成功率比较，差异无统计学意义（P=0.433）；在TFA 组患者中，穿刺鞘直径显著高于fTRA 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而fTRA组患者则使用更多Guidezzilla延长导管、微导管及造影剂，差异具有统计学意义（P＜0.05）；fTRA 组操作时间显著高于TFA 组，差异有统计学意义（P＜0.001）；尽管TFA组患者住院不良事件、穿孔并发症及大出血发生率高于TRA组的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者介入治疗过程与结局比较 ［，n（%）］

表3 两组患者介入治疗过程与结局比较 ［，n（%）］

2.4 两组不同J-CTO 评分及逆向CTO 评分患者的手术成功率比较

fTRA 和TFA 组不同J-CTO 评分患者的手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；fTRA 和TFA 组逆向CTO 评分0 分患者手术成功率比较，差异亦无统计学意义（99%vs.99%，P=0.998）；而fTRA 和TFA 组逆向CTO 评分1 分（87%vs.92%，P=0.022）及2～3 分（63%vs.72%，P＜0.001）患者中，TFA 组手术成功率较高，差异具有统计学意义，如图1 所示。

图1 两组不同J-CTO 评分及逆向CTO 评分患者的手术成功率比较柱状图（A：J-CTO 评分；B：逆向CTO 评分）

3 讨论

本研究主要发现，在逆向介入治疗中，fTRA手术成功率较高且与TFA 接近，两组患者住院MACE、穿孔及大出血并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。fTRA 组逆向介入治疗评分高分的患者的手术成功率显著低于TFA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCI 治疗入路选择对手术成功率及安全性均有显著影响。TFA 能提供大管腔及更强的支撑力，提高手术效率，而TRA 能显著降低手术穿刺部位并发症。权衡效率与安全性选择手术入路是CTO 介入治疗获益的关键。

桡动脉作为CTO 介入治疗入路的比例有逐年增加趋势，具有一定临床有效性。这主要得益于术者经验积累与介入治疗器械改进［9］。特别是桡动脉专用7Fr 动脉鞘及无鞘指引导管技术的使用，TRA 具备更大管腔，方便多种设备协同输送。另外，Guidezilla 延长导管等设备的引入，还为TRA 介入治疗提供足够支撑力保障。在复杂CTO病变中，桡动脉途径亦获得越来越多正面的临床证据。RECHARGE 研究显示，对于不同J-CTO 评分，TRA（306 例）和TFA（947 例）手术成功率类似［7］。基于PROGRESS CTO 多中心注册结果显示，TRA 行CTO 介入治疗于2012 年开始以约10%速度增长，至2018 年占CTO 介入治疗入路67%，而且对于不同J-CTO 和PROGRESS 评分的病变，手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）［12］。有荟萃分析结果提示，在CTO 介入治疗中TRA 能获得非劣于TFA 的手术成功率，同时减少出血并发症［13］。因此，桡动脉有望作为CTO 介入治疗首选入路。

对于逆向PCI 治疗的复杂病变，TFA 地位仍无法完全替代。有学者基于倾向性分析［11］对比TFA（305 例）和TRA（280 例）行CTO 介入治疗结果显示，对于J-CTO 评分0～2 分患者，TRA 和TFA 手术成功率接近。但是对于J-CTO 评分3 分或以上时，TRA 组患者的手术成功率显著低于TFA 组［14］。同样的，在RECHARGE 研究和PROGRESS CTO 研究中，TRA 在不同J-CTO 分组患者中介入治疗具有类似的有效性，需要指出的是上述两项研究中逆向介入治疗比例均较低。RECHARGE 研究中，TRA 组逆向介入治疗患者显著少于TFA 组（18%vs.39%，P＜0.01）［7］。而在PROGRESS CTO 研究中两组患者逆向介入治疗患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但其逆向PCI 治疗患者比例仅为22.9%［12］。因此，上述各种研究结果差异可能是由于逆向介入治疗患者构成差异所致。而目前对逆向介入治疗手术入路循证医学证据仍缺乏。在本研究中纳入的逆向介入治疗患者中，按J-CTO 评分分组，TRA 和TFA 不同亚组手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能原因为与RECHARGE 研究和PROGRESS CTO 研究的纳入人群不同，本研究均为逆向介入治疗患者，而既往已有研究显示J-CTO 评分在CTO 逆向手术难度的评估存在一定缺陷［15-16］。J-CTO 评分并不能很好地反映逆向介入治疗手术复杂性。因此，本研究纳入逆向CTO 评分进一步评估逆向CTO 手术难度，结果显示，对于1 分或以上患者，TFA 组患者手术成功率较高。因此，对于拟采用逆向CTO 的患者，逆向CTO 评分可能更有利于CTO 病变入路的选择，对于复杂逆向CTO 患者（高逆向CTO 评分患者），TFA 入路相对有效。这一结果，为手术入路选择提供潜在可能的新依据。

手术安全性及效率是复杂CTO 病变介入治疗入路选择的重要影响因素。穿刺部位出血是TFA手术出血并发症的主要原因，也是TFA 介入治疗的限制之一。本研究中，尽管TFA 组患者的出血并发症有高于fTRA 组的趋势，但TFA 组和TRA 组患者在住院不良事件、穿孔并发症及大出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能原因为本研究TFA 组主要入路为桡动脉结合股动脉入路，而且TFA 患者均使用缝合器缝合，显著减少出血并发症发生。在手术效率方面，尽管手术成功率接近，但TFA 组患者的介入操作时间显著低于TRA 组；而两组患者J-CTO 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；TFA 组逆向PCI 治疗评分甚至高于TRA 组。TRA 组患者更多使用Guidezilla 延长导管、微导管辅助治疗，这可能是增加操作时间同时维持手术成功率的主要原因。因此，从手术安全性及效率角度上考虑，笔者推荐酌情考虑TFA作为复杂CTO 逆向PCI 治疗入路。逆向CTO 评分能协助逆向CTO 介入治疗入路的选择。对于逆向CTO评分0分组，fTRA手术成功率与TFA类似。对于1 分或以上患者，fTFA 组手术成功率显著高于TRA 组。此外，fTFA 能减少手术操作时间，提高手术效率。

研究局限性：首先，本研究未对患者进行长期随访，无法得知手术入路对介入治疗的影响。其次，本研究为回顾性风险结果，存在入选偏倚等回顾性研究限制，而且，本研究并未对手术入路进行随机分组干预，仅统计最终手术入路，缺失组间患者交叉患者数据。再次，本研究患者由高年资CTO 介入治疗医师完成，其结果不一定适合年轻术者。最后，本研究时间跨度较长，因此无法评估技术及器械改进对本研究的影响。