超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛在膝关节置换术中的应用

陈中洪　李智铭　王志

【摘要】 目的：探討膝关节置换术中运用超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛的临床价值。方法：选择2018年2月-2019年8月宜宾市第一人民医院收治的110例行膝关节置换术患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为两组，各55例。对照组行单纯收肌管阻滞联合多模式镇痛，观察组则运用超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛，对比分析两组镇痛效果。结果：与对照组比较，观察组术后2、6、12、24以及48 h的静息时和运动时VAS评分均更低，组间对比差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的术后ROM、首次下床时间、血管活性药物使用次数、补救镇痛次数以及第一次补救镇痛时间分别为（77.6±6.9）°、（14.8±4.1）h、（0.6±0.1）次、（0.9±0.6）次、（613.4±95.6）min，均优于对照组的（62.5±5.5）°、（28.7±7.2）h、（1.7±0.8）次、（2.8±0.7）次、（406.6±47.2）min，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），且两组术后均未出现谵妄、感染以及穿刺部位出血等不良反应。结论：将超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛运用在膝关节置换术中，不仅可以获得较好的镇痛效果，还不会影响膝关节活动度，值得推广。

【关键词】 膝关节置换术 收肌管阻滞 超声引导 隐神经

Application of Ultrasound-guided Saphenous Nerve and Adductor Canal Block Combined with Multimodal Analgesia in Knee Arthroplasty/CHEN Zhonghong， LI Zhiming， WANG Zhi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： -148

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of ultrasound-guided saphenous nerve and adductor canal block combined with multimodal analgesia in knee arthroplasty. Method： A total of 110 patients with knee arthroplasty treated in Yibin First People’s Hospital from February 2018 to August 2019 were selected as the research objects， according to the random number table method， they were divided into two groups， 55 cases in each group. The control group was treated with simple adductor canal block combined with multimodal analgesia， and the observation group was treated with ultrasound-guided saphenous nerve and adductor canal block combined with multimodal analgesia. The analgesic effects of the two groups were compared and analyzed. Result： Compared with the control group， the VAS scores at rest and exercise in the observation group were lower at 2， 6， 12， 24 and 48 h after operation， and the differences between the groups were statistically significant （P<0.05）. The postoperative ROM， the time of getting out of bed for the first time， the times of using vasoactive drugs， the times of remedial analgesia and the time of first remedial analgesia in the observation group were （77.6±6.9） °， （14.8±4.1） h， （0.6±0.1） times， （0.9±0.6） times and （613.4±95.6） min respectively， which were better than （62.5±5.5） °， （28.7±7.2） h， （1.7±0.8） times， （2.8±0.7） times and （406.6±47.2） min in the control group， there were significant differences between the groups （P<0.05）; there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. There were no adverse reactions such as delirium， infection and bleeding at the puncture site in both groups. Conclusion： Ultrasound-guided saphenous nerve and adductor canal block combined with multimodal analgesia in knee arthroplasty can not only achieve better analgesic effect， but also do not affect the knee joint motion， which is worthy of promotion.

[Key words] Knee arthroplasty Adductor canal block Ultrasound guidance Saphenous nerve

First-author’s address： Yibin First People’s Hospital， Sichuan Province， Yibin 644000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.035

目前膝關节置换术是治疗膝关节疾病常见的方法，虽然可以获得较好的效果，但一直以来，术后疼痛是比较常见的一种并发症，也是降低患者术后舒适性的一个影响因素[1]。在膝关节置换术患者中，术后尽早行康复锻炼是改善患者预后的一个关键环节，但是患者术后疼痛严重，可增加早期运动难度，不利于患者术后恢复[2]。同时，术后疼痛还会对切口愈合产生直接影响，患者卧床时间较长，可使术后发生深静脉血栓、肺部感染的风险增加[3-4]。目前，临床上在对膝关节置换术患者进行镇痛时，有多种多样的方法，包括骨神经阻滞、隐神经阻滞以及坐骨神经阻滞等，但是不同方法的效果也存在一定的区别[5]。因此，本研究选择2018年2月-2019年8月宜宾市第一人民医院收治的110例行膝关节置管术患者为研究对象，对膝关节置换术中运用超声引导下隐神经及收肌管阻滞与多模式镇痛联合运用的价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据随机数字表法将2018年

2月-2019年8月本院收治的110例行膝关节置换术患者分为两组，每组55例。纳入标准：（1）临床资料完善;（2）膝关节置换术适应证;（3）患者意识清醒，对本次研究知情，且依从性较好。排除标准：（1）严重精神异常或者意识障碍者;（2）中途退出研究者;（3）手术禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者对本研究知情同意。

1.2 方法 （1）对照组行单纯收肌管阻滞联合多模式镇痛。单纯收肌管阻滞，即取仰卧位，轻度外旋患肢，将高频线阵探头放在髂前上棘与髌骨连线处，识别股动脉、隐神经、股骨以及缝匠肌后，在超声引导下，取22G神经阻滞针，采用平面内技术，选择股动脉外侧缝匠肌深面为进针部位，待三角形高回声区域进入针尖后，进行回抽，若无血，则将20 mL的0.5%罗哌卡因（生产厂家：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20050325，规格：75 mg）注入。（2）观察组则行超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛，即通过超声引导，在腹股沟区域找到股动脉，其外侧为股神经，延股神经向下平扫以缝匠肌为参考找到隐神经，采用平面内穿刺方法，使用22G德国宝雅神经刺激阻滞针（国械注进20163083277）穿刺，设置电流强度为0.2 mA，当患者隐神经支配区域出现异感时，回抽无血，推入0.3%罗哌卡因10 mL，置管后泵入0.2%罗哌卡因，速度为4 mL/h，锁定时间为30 min，维持48 h后将导管拔除，而收肌管阻滞则与对照组基本一致。同时两组患者在确定神经阻滞效果后，给予患者麻醉诱导，药物包括依托咪酯乳状注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL︰20 mg）0.15～0.25mg/kg;罗库溴铵（生产厂家：华北制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20103235，规格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg;咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）0.03～

0.04 mg/kg;舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 μg）0.2～0.4 μg/kg，置入喉罩后，给予患者机械通气，并且对呼气末二氧化碳分压（PETCO2）进行监测。术中运用10～15 μg/（kg·h）注射用瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030199，规格：2 mg）+丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030115，规格：20 mL︰0.2 g）0.1～0.3 μg/（kg·min）进行维持麻醉，将Nacrotrend值和血流动力学变化作为基本依据，及时调节剂量，对于有创血压升高幅度>20%的患者，可给予0.1～0.15 μg/kg舒芬太尼，必要的情况下，运用尼莫地平片（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字H20003010，规格：30 mg）等降压药物，30～120 mg/次，3次/d;若患者血压水平下降，则运用去氧肾上腺素，然后将患者肌松情况作为基本依据，运用0.2 mg/kg苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：

10 mg）。两组患者在手术结束后喉罩拔除时启动静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为昂丹司琼（生产厂家：山东北大高科华泰制药有限公司，批准文号：国药准字H20073245，规格：1 mL︰2 mg）

16 mg+0.9%氯化钠注射液[生产厂家：华裕（无锡）制药有限公司，批准文号：国药准字H20003139，规格：100 mL︰0.9 g]，地佐辛（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mL︰5 mg）10 mg+舒芬太尼2 μg/kg稀释至100 mL，其中2 mL/h为背景剂量，每次追加镇痛剂量为2 mL，控制时间，一般为15 min。术后分时段对患者进行疼痛评估，若患者VAS评分>5分，则运用注射用帕瑞昔布钠（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H20173308，规格：40 mg）20～40 mg进行静脉注射，则为补救镇痛。

1.3 观察指标及评价标准 （1）分别于术后即刻及2、6、12、24、48 h，运用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者静息时和运动时疼痛程度，总分为0～10分，得分越高，则疼痛感越强[6]。（2）比较两组血管活性药物使用次数、补救镇痛次数、第一次补救镇痛时间及首次下床时间，术前及术后48 h评价两组关节活动范围（range of motion，ROM），即运用肢体关节角度尺对患者膝关节屈曲活动度进行测量，膝关节伸直时为0°。（3）统计两组不良反应发生情况，包括呕吐、切口感染、谵妄以及穿刺部位出血等。

1.4 统计学处理 由SPSS 20.0软件分析数据，计数资料以率（%）表示，组间比较行字2检验;计量资料由（x±s）表示，组间对比采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组中男40例，女15例;右侧膝关节35例，左侧膝关节20例;年龄45～86岁，平均（64.4±9.6）岁。对照组中男41例性，女14例;右侧膝关节37例，左侧膝关节18例;年龄44～85岁，平均（64.3±9.5）岁。两组基本资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后不同时间点VAS评分对比 术后2、6、12、24、48 h的静息时和运动时，观察组的VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组ROM、首次下床时间、血管活性药物使用次数、补救镇痛次数及第一次补救镇痛时间比

较 与对照组比较，观察组术后ROM更高，第一次补救镇痛时间更长，且补救镇痛次数、血管活性药物使用次数均更少、首次下床时间更短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组不良反应发生情况对比 术后，观察组1例呕吐，发生率为1.82%（1/55），而对照组2例呕吐，发生率为3.64%（2/55），组间比较差异无统计学意义（字2=0.465，P>0.05）。且两组均未出现谵妄、切口感染以及穿刺部位出血等不良反应。

3 讨论

近年来，在人口老龄化背景下，再加上晚期骨关节炎患者人数增加，膝关节置换术的运用也明显增多[7]。临床研究资料表明，膝关节置换术具有术后疼痛感强、创伤大的缺点，不仅会对患者术后康复产生直接影响，还容易出现诸多并发症如肺部感染、肺栓塞以及心血管意外等，多见于老年患者[8-9]。因为股神经、腓神经、隐神经的前外侧、胫后前外侧和外侧为膝关节神经支配的主要来源，疼痛是膝关节置换术后常见的一种症状[10]。而一种科学、合理的镇痛方法，能够使患者痛苦减轻，对促进患者术后恢复有着极其重要的意义。股神经和坐骨神经虽然具有较好的镇痛效果，但是会对膝关节早期活动产生一定影响[11]。收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）作为外周神经的一种阻滞方法，可以减轻患者术后疼痛感，尤其是膝关节内侧和前部疼痛，但是对膝关节神经，收肌管阻滞的效果较差，还会对膝关节完全伸展产生直接影响，延长早期下床活动，影响术后康复。徐露等[12]在研究中选择90例行单侧全膝关节置换术（TKA）患者为研究对象，分别给予超声引导下连续ACB联合腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK）阻滞、单纯连续ACB以及单纯连续股神经阻滞组，结果显示，超声引导下ACB连续IPACK阻滞可以减轻TKA后患者的疼痛感，增加关节活动度，使肌力增强，从而使住院时间缩短。而隐神经作为一种纯感觉神经，主要位于收肌管内，所以采用收肌管阻滞时，不会影响肢体运动功能[13-14]。在本次研究中，观察组术后ROM增大（P<0.05），术后首次下床时间短（P<0.05），且VAS评分低（P<0.05），提示超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛可以获得完善的镇痛阻滞效果，并且不会对术后康复运动产生影响。分析原因主要为，超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛能够将膝关节后部末端感觉分支阻断，并且对胫骨腓神經和运动分支的影响较小，缓解疼痛的基础上，还不会影响肌力，有助于患者术后进行康复运动[15-16]。在膝关节置换术中，大部分为老年人群，其合并基础疾病多，术后容易出现诸多并发症，所以早期下床活动和减轻患者术后疼痛尤为重要[17]。在本次研究中，观察组使用血管活性药物的次数和补救镇痛次数均较少（P<0.05），提示超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛可以获得较好的阻滞效果，并且不会导致术后穿刺并发症，这一结果与杨辉[18]、陈燕等[19]研究报道基本一致。因为手术部位靠近血管，在阻滞该区域时，要坚持无菌原则，预防术后感染[20]。此外，本次研究中两组术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明在超声引导下行神经阻滞，不容易影响循环、呼吸功能，可以预防不良反应，促进患者术后恢复[21]。

综上所述，在膝关节置换术患者的临床治疗中，通过运用超声引导下隐神经及收肌管阻滞联合多模式镇痛，不仅镇痛效果好，促进膝关节功能恢复，缩短术后恢复时间，还不容易出现不良反应，安全性较高，具有推广价值。

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（收稿日期：2022-04-12） （本文编辑：占汇娟）

①四川省宜宾市第一人民医院 四川 宜宾 644000

通信作者：陈中洪