医学生辩证思维与院前急救决策能力培养路径探索

郑进 陈可吟 郑湘豫

摘 要：唯物辩证思维的培养有利于医学生院前急救决策能力的提高。在医学生院前急救教学过程中，教师要帮助医学生树立整体观，培养医学生重视疾病因果关系的意识，教育医学生重视院前急救中主要矛盾的转化，提高医学生透过现象剖析疾病本质的能力，辩证看待院前急救中疾病的发展，同时要创新教学模式，打造高效课堂，促使医学生将辩证思维内化为决策能力。

关键词：辩证思维培养;院前急救决策;医学生能力培养

随着医学实践与医学教育的进步和发展，医学教育模式的转变、卫生保健的国际化、医学教育的人文性与医学科学教育的深度融合等已逐步成为医学发展的国际趋势。国际医学教育专门委员会（IIME）制定的《全球医学教育最低基本要求》（Global Minimum Essential Requirements，简称GMER）中指出，基于医疗问题的复杂性、不确定性，现代医学生要具备辩证思维能力，能够提出假设，收集并评价各种资料，分析判断从而解决问题。也就是说，一个素质良好的医务工作者，不仅要有精湛的技能，还要有良好的思维方式，尤其是辩证思维。因此，作为课程思政教学改革的一种尝试，项目组在教学活动中将唯物辩证思维与院前急救相结合，探索提升医学生院前急救决策能力的方法。

一、教学活动情况

项目组将唯物辩证法主要观点，包括对立统一规律、质量互变规律、否定之否定规律、现象与本质、必然与偶然、原因与结果、形式与内容、可能与现实等内容，与院前急救决策案例整合成相关专题，选取2020级临床专业学生共269人为教学对象进行教学实践。为对比教学效果，项目组将教学对象分为教学组（110人）和对照组（159人），对教学组学生开展唯物辩证法教学实践。学期期末对两组学生进行测试和座谈，并分析教学效果。

测试结果显示，教学组测试卷成绩高于对照组成绩。与学生座谈发现，教学组学生认为测试卷比较简单，并且有把握取得较好的测试成绩;对照组学生则认为测试卷能比较全面地考查院前急救决策能力水平，但对答题的正确率无把握，期望在教师的带领下分析测试题目。

由此可以看出，有意识地将唯物辩证思维融入具体的院前急救决策案例中，不仅可以帮助医学生理解专业知识中的重点、难点，还可以培养和提高医学生的临床决策能力。

二、辩证思维在院前急救教学中的具体运用

院前急救不仅包括具有通信器材、运输工具和医疗基本要素的专业急救，还包括患者在发病时由医护人员或目击者进行的现场紧急抢救。培养医学生严谨细致的临床决策思维，引导他们将掌握的医学理论知识转化为解决临床具体问题的能力，是医学教育的一个重要任务。要提高医学生在实际工作中的判断、决策与组织能力，需要对他们进行系统的、有针对性的辩证思维的培养和指导。因此，教学实践中将马克思主义哲学原理融入专业课程，既是医学教育的基本要求，也是培养医学生辩证思维及逻辑思维能力的重要手段。在辩证思维教学过程中需重点关注以下几个方面：

（一）树立医学生院前急救的整体观

院前急救的特点有患者发病急，医护人员或目击者进行抢救的时间紧，用于判断病情并采取措施的时间有限，以及在院前抢救的实施现场随机性强、流动性大、环境差、病种复杂、干扰多。在这种情况下，医护人员往往容易将抢救患者的重点放在事故对患者造成的局部伤害上，而忽略了整体性。在教学过程中，教师要通过理论及案例分析等方式，让医学生明确人体是由细胞、组织、器官和系统组成的复杂精妙、具有多层次结构的统一整体，器官与器官、系统与系统、系统与器官之间相互联系、相互影响、相互依存、互为支撑。院前急救要求急救人员基于整体观，采取必要措施稳定患者的全身状态或整体状态，也就是提供基础生命支持（BLS），如利用便携式心脏起搏器、救护车供氧系统、气管切开术、止血技术等措施维持患者生命。只有标志整体状态的心跳、呼吸、血压和体温等生命体征平稳，才有后期的治愈和康复。也就是说，只有将患者局部的创伤和病症与整体病理生理变化结合起来，使两者达到统一，才能提高急救的成功率。在院前急救教学及实践过程中，要重视辩证思维整体观的应用，培养医学生对急救现场和患者病程的掌控意识。此外，引导医学生学会将患者创伤或病症与其所处的环境视为一个整体，既要考虑患者整体身体状况，也要考虑急救现场的危险因素、致病因素、社会因素等对患者的影响。

（二）培养医学生重视疾病因果关系的意识

唯物辩证法认为，客观现象之间普遍存在引起和被引起的关系，即因果关系，它客观存在，不以人的主观意志为转移。在医学领域，遵循因果关系，医护人员会主动将因果关系从普遍的联系中抽离出来，结合专业标准去判断哪个是“因”，哪个是“果”。所以，在临床工作中，医生问诊的内容中有既往史、家族史、外伤史、用药史、生育史、旅居史等，试图能够从中找到疾病发生的原因。而医生开具的各种实验室检查，如“血、尿、粪”三大常规检查、心电图、胸透、超声、CT、MRI等，其目的之一也是探寻疾病发生的原因。例如，对于口服药物自杀的患者，如果家属带有患者用过的药瓶、外包装或药物说明书，对患者的治疗就会很有帮助;对于农药中毒的患者，就诊时携带农药的空瓶、外包装或说明书等，在抢救时能带来很大帮助;对于过敏患者，找到过敏原就意味着成功了一半。某些疾病，一旦找到病因并去除病因，就会有立竿见影的治疗效果。因此，在院前急救过程中，应同样重视因果关系，应用因果关系的时间序列性，从危害结果发生以前的危害行为中查找原因。院前急救原则中要求急救人员应注意倾听患者的主诉，问清与发病或创伤有关的细节。在教学中培养医學生因果关系的意识，能帮助他们做出正确判断，选择合适的急救方法，最大限度地救护伤员，降低死亡率，提高抢救成功率。

（三）教育医学生重视院前急救中主要矛盾的转化

各种危急重症蕴含的主要矛盾和次要矛盾在一定条件下会相互转化。院前急救面对各种各样的患者、伤者，病情、伤情错综复杂且易变多变。在教学过程中，通过案例分析、情景模拟等教学手段，培养医学生主动区分院前急救情形中主要矛盾和次要矛盾的意识，在抢救伤者时坚持重点论，灵活地在最佳急救期进行诊断和救治，从而提高伤者的生存率。此外，在院前急救措施选择的教学过程中，教师应让医学生明白，规范采取抢救措施促使病情向良性发展是院前急救的首要目标，要针对不同的情况采用侧重点不同的急救方法。比如，遇到心脏骤停的患者，在院前急救的过程中有三种方式可以选择，CBA（以维持循环为主的复苏）、D或DC（以早期电除颤为主的复苏）以及CPR（传统心肺复苏），教师应引导医学生判断引起患者心脏骤停的原因，并且根据反应时间、发病时间、目击者施救与否、临床表现及原发病等情况综合分析，抓住主要矛盾、合理选择抢救措施。再如，在模拟车祸现场的院前急救教学中，教师要让医学生明白，伤者出现心跳呼吸停止、腹部外伤肠管外溢、下肢闭合性骨折等情况，急救时首先要采取的措施是心肺复苏，因为心跳呼吸停止是主要矛盾，肠管外溢和下肢骨折是次要矛盾。当心肺复苏成功后，急救的重点任务是腹部外伤肠管外溢的处理，因为肠管外溢在这个阶段已经由次要矛盾上升为主要矛盾。当伤者呼吸心跳恢复、肠管外溢得到妥善处理后，急救的重点则是下肢骨折的固定。通过情景模拟教学，医学生可以真正明白，病情的主要矛盾改变，急救的重心就必须随之改变。

（四）提高医学生透过现象剖析疾病本质的能力

任何疾病都有现象和本质两个方面。现象是疾病的外部表现，疾病的本质是人体组织和器官发生病变后的病理生理反应。比如，呼吸暂停是一种外部表现，其本质原因可能是外伤、神经系统疾病、支气管痉挛或吸入异物等。明确致病因素，就可以科学地选择抢救方式，提高病人抢救成功率。对医务工作者而言，透过现象寻找疾病的本质是一项最为基本的工作。在某种程度上可以说，透过现象抓本质的能力和水平，决定了一名医生的诊断能力和水平，决定了其治病救人的能力和水平。培养并提高医学生透过现象剖析疾病本质的能力，有助于他们更加科学、准确地从纷乱复杂的疾病表象中探寻疾病的本质，进而提升院前急救决策能力。

（五）引导医学生辩证看待院前急救中疾病的发展

辩证唯物主义认为，发展是永恒的，世界上一切事物都处于不断的发展变化当中，这种变化甚至充满坎坷曲折，或呈螺旋式改变，或呈断崖式改变。院前急救会遇到各种各样的危急重症和突发状况，其病情的发展、转变频率极快。在教学过程中，教师要帮助医学生树立“病情总是处于动态变化中”的意识，引导医学生辩证看待院前急救中疾病的发展。比如，一位腰椎骨折的中年女性病人，经过一个月的治疗达到出院标准，但出院后当天，病人在家用热水泡脚时突然心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。教师要通过这样的案例让医学生明白，即便是在患者病情看似稳定、已向痊愈的方向发展时，也要细心、谨慎，善于发现潜在的危险，不可掉以轻心。同样，当患者的病情非常严重，对治愈感到绝望时，医务工作者也不要失去信心，轻言放弃，只要有一丝的希望，就要尽百分之百的努力。

教师要引导医学生懂得，在院前急救时，急救人员面对危急重症患者，必须能同时发现患者的危险与希望，即“危”与“机”并存。利用医疗手段最大限度地降低患者致残甚至死亡的“危”，最大限度扩大和增加患者痊愈和康复的“机”。同时，教师也要让医学生明白，患者病情中存在的“危”与“机”不是固定不变的，而是动态发展的，要用扎实的专业技能抓住错综复杂的危急重症中闪現的“机”，最大程度挽救生命，减轻伤残。

（六）创新教学模式，打造高效课堂，促使医学生将辩证思维内化为决策能力

辩证思维是人类思维发展的最高形态，为人们提供了一种全新的认识客观事物的思维方式以及解决问题的有效途径。对医学生而言，辩证思维的作用不仅在于理论的掌握，更在于辩证思维对医学专业学习、医疗服务实践和医学科研方向的认知与指导。创新教学模式，打造高效课堂，促进医学生将辩证思维从抽象上升到具体，是教师的主要任务。结合医学生思维特点，应用“正向偏差（ Forward deviation method，简称FDM）”“以任务为纽带（Mission-Vinculum Learning，简称MVL）”等教学模式，促进学生积极参与教学活动，探究辩证思维与医疗生活和实践的关系，从而帮助医学生将辩证思维内化为思考问题和决策问题的能力。

三、结语

医学生辩证思维与院前急救临床决策能力之间存在密切的相关性，良好的辩证思维能力有助于临床决策能力的提高。在医学教育过程中，培养医学生辩证思维能力，一方面对医学生未来的医疗实践及职业素养提升具有良好的促进作用，另一方面能够帮助医学生处理好与患者、社会及学科之间的关系。在临床教学中融入对医学生辩证思维能力的培养，有助于提高医学生分析和解决问题的能力。

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责编：初 心

基金项目：河南省重点研发与推广专项（软科学研究）项目（编号：222400410256）;教育部人文社会科学研究一般项目（编号：19YJA720018）;河南省医学教育研究项目（编号：Wjlx2019183）

作者简介：郑进（1964— ），男，河南医学高等专科学校副教授，研究方向为院前医疗急救、医学高等教育;陈可吟（1977— ），女，河南医学高等专科学校讲师，研究方向为医学人文教育;郑湘豫（1989— ），女，河南医学高等专科学校助教，研究方向为医学情报与信息。