同济医院骗保事件：医保基金监管之困

4月20日，国家医保局公布了对同济医院开展专项飞行检查的通报。通报显示，2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。此事件让人震惊，一家全国知名的大三甲医院为何骗保？

“总是担心骨科要出事”

  同济医院1900年创建于上海，在20世纪三四十年代便成为国内瞩目的现代医院。目前，同济医院作为国家卫健委委属委管的大型公立医院，拥有8个国家重点学科和30个国家临床重点专科。在复旦大学医院管理研究所发布的《2020年度中国医院综合排行榜》中，同济医院位列全国医院综合排名第六。

  通报显示，国家医保局之所以会对同济医院进行飞行检查，是因为接到了举报线索。飞行检查，指的是医保管理部门对定点医疗机构开展的不事先告知的现场检查。包括崔真在内的多名受访者猜测，举报者或是与同济医院骨科合作过的耗材供应商。

  “骨科和耗材供应商是一条利益链上的。原本我们对骨科就不是很看得惯，他们的骨科耗材不是经过医院的器材科，骨科医生要用什么，是直接打电话给供应商，供应商把东西送到手术室门口。骨科耗材利润高，骨科的医生也容易成为暴发户。”崔真说，在同济医院，骨科算是有特权的，“我们总是担心骨科要出事”。

  同济医院此次是以串换、虚记骨科高值医用耗材的方式骗取医保基金。近两年开始研究医院骗保类型的秦文说，每一种医用耗材都有单独的计价码，医院扫码计费，“串换”即医生虽然使用了便宜的A耗材，但用了高价的B耗材的计价码，高价耗材最后是病人出了一部分钱，医保出了大头。

  此前一位举报过医院骗保的医生认为，这类违规行为十分隐蔽。在2021年郑州市第六医院骗保案中，该院一位医生公开举报骨科主任将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微創钉植入病人体内。举报医生当时对媒体表示，患者及家属并不了解专业的医用耗材，术后复查时，其他医生往往也不会注意这个细节，所以违规行为不太容易被发现。

  “这种违规行为，医保局的工作人员很难发现，一般都需要有人举报，而且只有懂行、懂内情的人才能举报。”秦文说。崔真认为，同济医院违规结算医保基金的事情如果不是有内部人士举报，“毒瘤还会膨胀下去”。

医保管理应步入法制化轨道

在国家医保局于2018年5月31日挂牌成立前后，医保基金监管已经面临格外严峻的形势。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清对记者说，从当时已知的情况来看，通过违法、违规、违约行为套取医保基金的现象，不是有没有，而是多与少和大与小的问题，各式各样的手段花样翻新，奇招频出。

  中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖说，全国范围内医院骗保整体上有所好转。国家医保局成立以来，已经连续5年开展打击欺诈骗保专项整治行动;根据国家医保局数据，2018年至2021年10月，全国共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

  至于医院骗取医保基金的根本原因，北京大学国家发展研究院教授李玲认为，还是在于医院有创收的压力，“这涉及到医院的利益、科室的利益、每个医生的利益，而这是随医保制度而来的”。

  蔡海清说，虽然国家在多个政策文件中一再强调，医疗机构“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，但从实际情况来看，明里暗里医务人员的个人收入还是与医院创收额挂钩。

  在陈秋霖看来，医院骗保之所以长期存在，除了医院本身有动机外，医保的机制也决定了医疗机构有机会骗保。陈秋霖把医院和患者比作汽车4S店和车主，把看病比作修车，“在有保险的情况下，4S店和车主都有动力多花钱修车，反正有保险公司报销”。陈秋霖认为，在现有的医保制度下，一旦医院有逐利的机制，要靠自己挣钱来发展，就很难杜绝骗保。

  2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，作为中国医疗保障领域第一部专门的行政法规，其被视为中国医保基金管理开始步入法制化轨道的重要标志。但仅有一部条例还不够。从德国1883年制定《医疗保险法》、日本首部《社会保障法》即医疗保险法来看，医疗保障制度对法制的要求要高于其他制度。另外，在许多骗保行为较为隐蔽，有赖知情人举报的情况下，蔡海清也建议完善举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。

  陈秋霖说，未来改革的方向是医保能不能为公众的健康付费，为促进健康的行为付费，而不是当公众越来越健康时，医院反而没有收入，“要让医保和医疗服务提供者之间的博弈变成更有效的协作，这是探索的方向”。

（摘自《中国新闻周刊》张馨予）