七氟烷复合地佐辛对老年肺癌根治术患者血流动力学及认知功能的影响

种朋贵 蒋中晋 敖胜福 (贵州中医药大学第二附属医院麻醉科，贵州 贵阳 550000)

肺癌为全球患病率较高的肿瘤疾病之一〔1〕，我国男性和女性中的患病率分别为第一和第二，对患者的生活、工作和经济造成了严重影响。目前肺癌根治术是治疗肺癌的有效手段之一，其创口小、失血量少〔2〕。手术中麻醉药物必不可少，地佐辛为阿片药物，镇痛作用强于吗啡，呼吸抑制作用小，依赖性低〔3〕。七氟烷为吸入型麻醉药物，具有苏醒快、血气分配系数低、诱导时间短等特点〔4〕，二者复合可互补，有效抑制应激反应，减少不良反应。老年患者对麻醉药物的耐受差，代谢缓慢，可能会影响其血流动力学和认知功能。现有不少相关文献〔5～7〕研究七氟烷或地佐辛对患者认知功能与血流动力学的影响，但二者复合在肺癌根治术中的影响文献鲜少，本研究旨在探讨七氟烷复合地佐辛对肺癌根治术老年患者血流动力学及认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择贵州中医药大学第二附属医院2019年1月至2021年6月择期行肺癌根治术的110例老年患者，男58例，女52例，根据患者手术日期的单双数分为观察组和对照组各55例。观察组男30例，女25例；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级23例、Ⅱ级32例；年龄62～76岁，平均(67.23±5.34)岁；病型：小细胞肺癌16例，鳞状细胞癌19例，腺癌20例；体重指数(23.12±0.47)kg/m2。对照组男32例，女23例；ASA〔8〕分级：Ⅰ级24例、Ⅱ级31例；年龄62～75岁，平均(66.89±5.37)岁；病型：小细胞肺癌17例，鳞状细胞癌19例，腺癌19例；体重指数(23.16±0.45)kg/m2。两组性别比例、年龄、ASA、病型和体重指数差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者术前均已自愿签署知情同意书，且本研究方案已获得医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)通过病症和影像确诊为肺癌；(2)患者机体可耐受手术创伤；(3)ASA分级为Ⅰ/Ⅱ级者；(4)体重指数低于24 kg/m2者；(5)患者病例资料完整；(6)最低为初中学历者。排除标准：(1)有严重心、肝、肾功能障碍者；(2)有精神病史者；(3)有认知功能障碍者，简易智力状态检查(MMSE)量表〔9〕<27分；(4)合并其他恶性肿瘤者；(5)对研究药物过敏者；(6)有呼吸疾病者；(7)凝血功能障碍者。

1.2麻醉方法 患者术前禁食8 h、禁饮4 h，进入手术室后，静脉输注乳酸钠林格氏液10 ml/(kg·h)，防止术中电解质紊乱。连接心电监护仪，监测心率(HR)、血压(BP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、ECG等生命体征，给予面罩吸氧。所有患者给予咪达唑仑(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20065729)0.05 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液(杭州澳亚生物科技股份有限公司，国药准字H20213438)0.2 mg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030113)2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20050580)0.3 μg/kg静脉注射进行麻醉诱导。待患者麻醉成功后，进行气管导管插管，进行麻醉机机械通气，设置潮气量为8～10 ml/kg，O2流量3 L/min，呼吸末CO2分压35～45 mmHg，呼吸比1∶2。对照组给予地佐辛(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20080328)0.2 mg/kg，用5 ml 0.9%氯化钠注射液稀释后静脉注射；观察组在对照组的基础上吸入浓度2%～3%七氟烷维持麻醉。两组术中均持续静脉泵入瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)，根据患者身体躁动情况间断静脉注射罗库溴铵(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173238)，使脑电双频数值(BIS)维持在40～60。手术期间，若患者出现皱眉或肢体扭动状况时，给予丙泊酚50 mg静脉注射；若HR低于60次/min，给予阿托品0.2～0.5 mg静脉注射；若BP低于40 mmHg或MAP低于60 mmHg，给予麻黄碱6 mg静脉注射。手术结束后进入麻醉后恢复室，患者意识完全清醒后拔出导管，术后疼痛者给予药物镇痛，0.5 h后若患者无特殊症状，则转移至病房〔5,10,11〕。

1.3血流动力学指标 用心电监护仪监测患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、术后0.5 h(T2)、术后6 h(T3)HR、MAP和CVP。

1.4认知功能 在T0、T2、T3和术后1 d(T4)，使用MMSE量表评估患者的认知功能，总分30分，低于27分表示存在认知障碍。

1.5麻醉效果 使用视觉模拟评分(VAS)〔12〕评估患者T0、麻醉后15 min(T5)、T2和T3时疼痛程度，总分0～10分，分值越高表示疼痛程度越大。用Ramsay 镇静评分(RSS)〔13〕评估患者麻醉镇静深度，总分1～6分，1分表示患者烦躁不安，2分表示患者安静可合作，3分表示患者有困意时可听从指令，4分表示患者睡眠状态时可唤醒，5分表示患者睡眠状态下对刺激反应迟钝，6分表示患者深度睡眠，对外刺激无应答；2～4分时满足镇静要求，超过5分时说明镇静过度。

1.6免疫功能和血清因子水平 T0、T2、T3和T4，采取患者空腹状态下肘静脉血6 ml，其中3 ml用流式细胞仪(常州必达科生物科技有限公司，型号BeamCyte-1024)测定免疫细胞CD3+、CD4+、CD8+水平；剩余3 ml离心后取上清液，分别采用免疫比色法、硫代巴比妥酸法检测超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平。

1.7统计学分析 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学指标比较 T0时，两组HR、MAP和CVP无统计学差异(P>0.05)；T1时，两组HR和MAP显著降低、CVP显著升高(P<0.05)；T2时，两组HR、MAP和CVP均显著高于T0(P<0.05)；T3时，观察组HR和MAP比T0稍高，但无统计学差异(P>0.05)，CVP较T0时显著升高(P<0.05)；T1、T2和T3时，两组间HR、MAP、CVP差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学指标的比较

2.2两组认知功能比较 T0时，两组MMSE评分无统计学差异(P>0.05)；两组T2和T3时显著低于T0(P<0.05)；T4时，对照组显著低于T0时(P<0.05)；T2、T3、T4时，观察组评分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组MMSE评分比较分)

2.3两组麻醉效果比较 T0时，两组VAS和RSS评分相近(P>0.05)；T5、T2、T3时，两组VAS显著降低、RSS评分显著升高(P<0.05)，且两组差异显著(P<0.05)，见表3。

表3 两组VAS和RSS评分的比较分)

2.4两组免疫功能比较 T0时，两组CD3+、CD4+、CD8+水平无统计学差异(P>0.05)；麻醉后，CD3+、CD4+水平显著降低(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，CD8+水平变化无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组免疫功能的比较

2.5两组血清因子水平比较 T0时，两组SOD、MDA水平无统计学差异(P>0.05)；麻醉后，两组SOD水平降低、MDA水平升高，且观察组SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组血清因子水平比较

3 讨 论

肺癌的患病率逐年增加，逐渐威胁人类的生命健康〔14〕。而临床上缺少治疗肺瘤的特效药物，一般是在早中期进行手术治疗和辅助药物综合治疗，其中肺癌根治术是目前有效的手术方法之一，具有切口小、创伤小、失血量少、术后并发症少等优点，适用于恢复能力较低的老年患者。但无论任何手段，都会导致机体产生氧化应激反应。肺癌根治术中，机械通气会引起肺部血流重新分配，肺血管产生低血量再灌注现象，导致肺部损伤和应激反应，可能造成血流动力学紊乱，引发心血管并发症〔15,16〕。而且老年患者的新陈代谢缓慢，对于麻醉药物的耐受性较差，代谢低，对其心血管系统和认知功能具有一定影响〔17〕，因此需要选择剂量低、麻醉效果好、对心血管影响较低的麻醉药物。七氟烷为无色透明的吸入型麻醉药物〔18〕，通常用于麻醉维持，对患者机体刺激性小，肌松量低，起效快，苏醒快，相比于阿片类药物，七氟烷可使患者在麻醉诱导期间更平静，血流动力学影响较小，且呼吸抑制作用小，气道刺激小，但在诱导期和恢复期，会使患者咽部不适和躁动不安〔19,20〕。地佐辛为混合型阿片类药物，对κ受体有激动作用，可产生镇痛作用，还对μ受体有拮抗和部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖作用，因此其麻醉效果强于吗啡，而依赖性低。地佐辛的不良反应少，对胃肠道刺激较小，呼吸抑制作用小，表观分布容积大且半衰期长，药物起效快；维持时间长，对血液循环影响小〔20,21〕。地佐辛可用于麻醉诱导、麻醉维持或术后镇痛，麻醉维持时最佳剂量为0.2 mg/kg〔22〕。

刘亮等〔23〕研究发现在手术切皮和气管拔管时，会导致患者机体产生应激反应，刺激儿茶酚分泌并引起交感神经兴奋，使血流动力学异常。本研究结果表明七氟烷复合地佐辛可稳定患者血流状态，减少对心血管系统的影响，与任立洁等〔17〕的结论相似。手术创伤对机体的免疫功能有抑制作用，CD4+为辅助T淋巴细胞，参与细胞免疫，也可刺激B细胞分泌抗体；CD8+为杀伤细胞，其水平过高会抑制免疫作用；CD3+水平≤CD4+与CD8+水平之和，可反映机体的免疫状态。SOD可清除机体内过多的自由基，具有抗氧化能力；MDA是机体脂质过氧化的中间产物，其水平可评估细胞受损程度。本研究结果提示，七氟烷复合地佐辛可改善机体炎症反应，抑制氧化应激反应，降低炎症因子对细胞组织的损伤，减轻机体免疫功能的抑制作用。

本文结果还表明观察组术中的镇静作用和镇静深度强于对照组，与张熙等〔24〕的结论相似。另外，本研究结果表明七氟烷复合地佐辛对患者的认知功能影响程度低、时间短，与侯慧洁等〔25〕的结论相似。本研究不足之处：因时间较短，没有观察术后两组最终的认知功能状态。

综上，七氟烷复合地佐辛可抑制老年肺癌根治术患者氧化应激反应，减轻免疫功能的抑制作用，对血流动力学和认知功能的影响小，镇痛作用强。