DDP-4抑制剂对胰岛素效果不佳T2DM患者GLP-1水平及代谢指标的影响

梁焯辉 刘倩雯 梁红玉 (江门市人民医院内分泌科，广东 江门 529000)

糖尿病属于内分泌系统高发疾病，具有慢性进展性，形成原因与多环境多因素相关。2型糖尿病(T2DM)占据糖尿病患者发病率的90%以上，参考全球数据，T2DM患者以每年5%的速率增长的同时诱导糖尿病足、视网膜病变等多种疾病，威胁生命安全〔1〕。目前，胰岛素治疗是糖尿病患者常用的治疗手段，而临床上有部分患者因为胰岛素抵抗的存在，胰岛素使用剂量已经超过常规用量但血糖仍然控制不佳，加用常规降血糖药物目的在于抑制糖分在胃部吸收，加快机体组织对糖分的摄取，属于外源性降糖药，加快胆汁排泄，但是部分T2DM患者会对此类药物产生耐药，血糖水平出现波动，反复升高，病情恶化〔2〕。

T2DM患者存在显著代谢功能障碍，表现为血脂代谢指标升高，导致总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高，增加心血管疾病的发生〔3〕。胰高血糖素样肽(GLP)-1是肠道内细胞分泌产生的肽类产物，水平具有显著的葡萄糖浓度依赖性。作用机制在于GLP-1水平能够被二肽基肽酶(DPP)-4快速降低，作用时间降低，所以常规降糖药物的药理作用，不足原有的十分之一，因此，减少其分解对于控制患者血糖具有重要意义〔4〕。DPP-4抑制剂存在于新型降糖药物中，对胰岛素有保护作用。DPP-4抑制剂主要发挥控制DPP-4表达，上调GLP-1水平的作用，达到增加β细胞分泌胰岛素，减少α细胞活性的特点，有利于控制机体血糖平衡〔5〕。目前，DPP-4抑制剂的药物已批准上市。但是目前关于DPP-4抑制剂对血糖控制不佳T2DM患者研究较少，因此本文观察DPP-4抑制剂对T2DM患者GLP-1水平及代谢指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年3月在江门市人民医院治疗的120例胰岛素治疗后血糖控制不佳T2DM患者。纳入标准：①患者均符合1999年国际糖尿病标准〔6〕；②单用胰岛素治疗12 w以上，每日剂量>50 U；③体重指数(BMI)24～32 kg/m2。排除标准：①合并心力衰竭、终末期肾病等；②合并T2DM急性并发症；③合并慢性并发症；④入组前120 d内进行手术者；⑤临床信息不齐全；⑥客观或主观原因退出。患者随机分成基础组和西格列汀组，患者及家属均了解本研究内容并同意，不违背医院伦理，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料

1.2治疗方法 西格列汀组患者在原胰岛素治疗方案上口服DPP-4抑制剂磷酸西格列汀片(商品名捷诺维，杭州默沙东，J20140095，规格：1 g×7片)，每日1次，早餐后服用；基础组患者在原胰岛素治疗方案上服用吡格列酮(商品名：贝唐宁，四川绿叶制药股份有限公司 30 mg/粒)初始剂量30 mg，均治疗12 w。

1.3观察指标

1.3.1血糖、胰岛素指标观察 入组时(治疗前)及用药12 w后(治疗后)收集患者空腹肘部静脉血3 ml，采用利用迈瑞全自动生化分析仪检测空腹血糖(FGP)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbA1c)表达，采用模型计算胰岛素分泌指数(HOMA-B)。

1.3.2代谢指标比较 静脉血置于EP管中抗凝，4 000 r/min离心10 min分离沉淀的血清，上清液放于-80℃等待检测TC、TG、HDL-C及LDL-C表达。

1.3.3T淋巴细胞CD26、Toll样受体(TLR)-4检测 静脉血抗凝后6 h内检测，加入全血，加入异硫氰酸荧光素(FITC)标记的CD26、TLR-4抗体，静止15 min后加入200 μl磷酸盐缓冲液(PBS)，流式细胞仪检测，选择5 000个细胞的淋巴亚群，计算细胞内表达。

1.3.4血清中GLP-1、DPP-4表达 静脉血至于EP管中抗凝，4 000 r/min离心10 min分离沉淀的血清，上清液到-80℃等待检测，用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法测定各组血清GLP-1和DPP-4的含量。

1.3.5低血糖发生及不良反应 对治疗期间出现的低血糖、水肿、腹泻事件的发生率予以记录。

1.4统计学分析 采用SPSS23．0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血糖、胰岛功能比较 治疗前，基础组、西格列汀组FGP、FINS、HbA1c及HOMA-B差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组HOMA-B升高，其余指标降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，西格列汀组和基础组比对存在显著差异(P<0.05，P<0.001,P<0.01)，见表2。

表2 治疗前后两组血糖、胰岛功能比较

2.2两组代谢功能比较 治疗前，两组TC、HDL-C、TG及LDL-C表达差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组LDL-C升高，剩余指标均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，西格列汀组和基础组比对存在显著差异(P<0.01)，见表3。

2.3两组T淋巴细胞CD26、TLR-4检测 两组治疗前T淋巴细胞CD26、TLR-4平均差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组T淋巴细胞CD26、TLR-4均较治疗前显著降低(均P<0.05)，两组比较西格列汀组显著更低(均P<0.001)，见表4。

2.4两组GLP-1、DPP-4检测 两组治疗前GLP-1、DPP-4差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组GLP-1均升高，DPP-4均降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且与基础组比较，西格列汀组效果更为明显(均P<0.01，P<0.001)，见表4。

表3 两组代谢功能比较

表4 两组CD26、TLR-4、GLP-1、DPP-4比较检测

2.5两组低血糖及不良反应比较 基础组低血糖比例〔15例(33.33%)〕显著高于西格列汀组〔6例(13.33%);χ2=4.345，P=0.024〕；基础组不良反应发生率(24.44%，心悸3例、水肿2例、腹泻6例)高于西格列汀组(17.78%，心悸1例，水肿2例，腹泻5例)，但差异无统计学意义(χ2=1.051，P=0.305)。

3 讨 论

有近30%的T2DM患者合并其他器官疾病，其中肾脏疾病首当其冲，T2DM肾脏代谢平衡遭到破坏，持续高血糖、高血脂会提高血液黏稠度，提高微血管疾病的发生率，最终导致糖尿病肾病〔7〕。GLP-1在正常人群和T2DM患者中的表达存在差异，会随着葡萄糖浓度的升高而降低，并损伤胰岛细胞功能。研究表明，GLP-1水平升高能够通过增强胰岛功能而发挥降血糖的作用〔8〕。

T2DM是终身性疾病，随着胰岛功能损伤，患者出现血糖控制不佳的现象〔9〕。胰岛素治疗是糖尿病患者常用的治疗手段，但是部分T2DM患者血糖水平起伏不定，容易反复，其中包含FPG、FINS及HbA1c居高不下，HOMA-B降低。血糖控制不佳的患者存在血糖分泌水平失衡，导致FPG及FINS表达升高，HbA1c是反映近期糖尿病患者血糖控制水平的指标，水平越高表示血糖控制能力越差〔10〕。西格列汀是一种人工合成的选择性较高的DDP-4抑制剂，能够降低血糖，通过提高多肽水平，降低α细胞而改善病情〔11〕。周密等〔12〕研究表示，DDP-4抑制剂能够通过增加肠道GLP-1分泌，加快进食后胰岛功能分泌，抑制血糖素表达，降低血糖。本研究结果说明DDP-4抑制剂控制血糖能力较好。

T2DM患者临床表现为血脂代谢水失衡，TG、TC表达升高，LDL-C含量降低，机体葡萄糖稳态遭到破坏〔13〕。TC是由乳糜微粒、低密度脂蛋白等组成，其水平升高会导致心血管疾病的发生。TG水平升高会加重T2DM病情；增加脂肪细胞活性，降低胰岛功能〔14〕。HDL-C主要在肝脏中合成，血浆中水平升高加快T2DM患者合并下肢血管病变的风险。LDL-C在T2DM患者血浆中表达降低，并表示，其水平降低会增加糖尿病患病风险。DDP-4抑制剂具有改善T2DM血脂代谢紊乱的作用，能够通过缓解胰岛素抵抗而改善病情〔15〕。Khalphallah等〔16〕研究表示，DDP-4抑制剂能够双向调节血脂，通过升高肠促胰岛素抑制糖脂代谢紊乱。本研究结果说明DDP-4抑制剂能够降低TC、TG及HDL-C水平，缓解病情。自身免疫疾病存在CD26、TLR-4表达失衡。CD26属于丝氨酸蛋白酶，其表达升高伴随着免疫缺陷。在T2DM患者T淋巴细胞中TLR-4表达激活，能够增加局势细胞炎症分泌，并能够通过增加核因子而加重胰岛细胞损伤。DDP-4抑制剂能够通过降低单核细胞趋化因子水平而改善肾脏损伤，具有改善T2DM患者代谢紊乱等作用。DDP-4抑制剂能够通过抑制TLR-4活化而减少核因子释放，降低炎症。本研究说明DDP-4抑制剂显著抑制CD26、TLR-4水平。

GLP-1在肠道L细胞内表达，通过葡萄糖依赖方式对α及β细胞功能进行调节，发挥降低血糖的作用。郭亚菊等〔17〕研究表示，GLP-1具有反向调节生长因子加快受体活化作用，外源性升高GLP-1能够加快胰腺分泌细胞生长因子，增加胰岛β细胞的数目，发挥降低血糖的作用。但是，GLP-1在高糖环境下DDP-4加快分解，导致半衰期缩短，作用减弱。DPP-4抑制剂存在于多种临床新型治疗糖尿病的药物中，通过竞争性结合DPP-4酶，减少DPP-4对GLP-1的分解，增加GLP-1表达。陈巧琼〔18〕研究表示，DPP-4抑制剂降低血糖时通过维持GLP-1高活性，控制血糖。DPP-4抑制剂作用于血糖控制不佳的T2DM患者能够增加GLP-1活性，抑制α细胞分泌血糖素，降低血糖。本研究GLP-1、DDP-4结果与Wójcicka等〔19〕研究结果相似。本研究发现，西格列汀组低血糖发生率低于基础组，原因在于能够通过介导GLP-1激活增加胰岛β细胞表达，降低血糖而不易产生低血糖，并能够减缓心血管疾病的发展，具有保护心脏的作用。本研究中两组患者并发症均较低，这与Athyros等〔20〕研究结果相似。

综上所述，DDP-4抑制剂能够有效降低胰岛素治疗后血糖控制不佳T2DM患者血糖水平，改善代谢指标，抑制DPP-4水平，增加血清GLP-1表达。