加速康复外科理念结合健康教育对老年胃癌手术患者出院准备度及生活质量的影响

李沛霖 邓莉莹 岳月娟 朱魏芹

(邵阳学院 1护理学院，湖南 邵阳 422000；2附属第二医院普外科)

胃癌是我国高发的消化系统肿瘤疾病〔1〕，其患病率仅次于肝癌，早期病征不典型，较难诊断〔2〕。当前胃癌的主要治疗手段为手术切除或化疗，其中早中期多以手术治疗为主，但老人合并疾病较多，易产生应激反应，手术切口恢复较慢，降低了手术治疗效果。加速康复外科(ERAS)是在围术期内医生、麻醉师与护士相互沟通合作，采用多学科、多形式干预治疗的一种方法，可以减少患者的应激反应，有利于术后恢复〔3〕。健康教育是医护人员为患者在治疗期间甚至出院后制定的满足其健康需求的优质医疗服务，可从饮食、运动、药物使用、创口护理及心理辅导等方面提供个性化健康教育知识点，帮助患者纾解负面情绪，加快术后康复，提高治疗效果〔4〕。出院准备度是指对患者的心理、生理与社会等方面进行分析，判断患者是否做好出院的准备，能在家达到理想康复效果〔5〕。李燕等〔6〕研究了胃癌患者在ERAS干预下出院准备度的影响因素，但关于ERAS结合健康教育对胃癌患者的出院准备度影响研究较少。本研究拟分析ERAS结合健康教育对老年胃癌手术患者出院准备度及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择邵阳学院附属第二医院2020年8月至2021年8月择期行腹腔镜辅助胃癌根治术的老年患者200例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各100例。观察组男63例，女37例，年龄61～70岁，平均(65.18±4.72)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级48例、Ⅱ级52例，发病部位：胃底33例、胃体35例、胃窦32例。对照组男60例，女40例，年龄61～73岁，平均(65.42±4.34)岁，ASA分级Ⅰ级50例、Ⅱ级50例，发病部位：胃底30例、胃体35例、胃窦35例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)通过组织病理与影像等手段，确诊为胃癌；(2)年龄>60岁；(3)TNM分期为Ⅰ～Ⅲa期者；(4)无阅读理解或认知障碍者；(5)听、说能力正常者；(6)为首次胃部手术治疗者；(7)凝血功能正常者；(8)术前为给予其他治疗者；(9)依从性良好者。排除标准：(1)患有严重心、肝、肾等疾病者；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)身体功能达不到手术要求者；(4)合并其他消化疾病者；(5)抑郁症等精神疾病者；(6)严重营养不良者。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者均已自愿签署知情同意书。

1.2方法 对照组给予健康教育与常规的腹腔镜辅助胃癌根治术治疗，医护人员均具有5年以上的工作经验，掌握与患者进行健康教育的沟通技巧，了解基础的心理学知识，能开导患者思绪，且熟知药理及营支持知识。具体操作：在患者入院后，与患者或家属沟通，了解其习性、理解沟通能力、认知能力、执行力等，并综合据各种体质报告的结果，制定适合该患者的个性化健康教育方案。在术前，开导患者对手术的恐惧心理，使其理性面对手术，降低负面情绪引起应激反应的可能；术后，及时给予患者营养支持，提醒患者及时服用药物，积极展开康复活动；出院后通过家访或电话随访，询问患者康复进展状况，并随即改进康复方案，嘱咐患者按时用药，普及用药、营养与康复知识并强调其重要性。健康教育可以运用现代多媒体、多形式进行宣传教育，如微信平台、影视、书籍等，反复多次，让患者主动参与其中〔7,8〕。观察组给予ERAS结合健康教育干预，ERAS操作：术前，医护人员告知患者与其家属ERAS干预下的手术方案，辅导患者做好前期手术准备，根据患者的营养状况，给予相应剂量肠内外营养支持。在术前3 d内，指导患者通过吹气球进行肺部锻炼，每天训练2 h；在术前1 d做好肠道准备后，术前6 h禁食，术前夜与术前2 h给予患者葡萄糖液300～500 ml口服，预防代谢应激。术中，给予全身麻醉联合硬膜外麻醉，减少阿片类药物的使用；启用保温设备，维持患者正常体温；根据患者每搏心输出量来调节术中补液的剂量；胃管不需要常规留置，或留置至术后1～2 d拔出；留置尿管，在术后1 d拔除。手术清醒后给予患者适量营养液，逐渐过渡给予汤水、半流质饮食，并可进行适量活动，术后第1天可帮助患者下床活动，每天逐渐增加活动量；患者出现恶心、呕吐症状时给予托烷司琼；术后疼痛使用非甾体抗炎药+切口注射罗哌卡因浸润+硬膜外镇痛多途径进行镇痛，减少阿片类药物的使用；术后每天补液剂量根据患者的身体状况进行调整〔9～11〕。

1.3术后胃肠功能恢复情况 记录两组术后首次肛门排气、首次排便时间和首次经口进固体食物的时间。

1.4术后并发症 记录两组术后出现肠梗阻、吻合口瘘、胃潴留等并发症发生率。

1.5血清因子水平 术前、术后3 d、术后6 d，抽取患者清晨空腹状态下肘静脉血3 ml，3 500 r/min离心20 min，取上清液，利用酶联免疫吸附试验检测C反应蛋白(CRP)、IL-6水平。

1.6出院准备度 患者出院前2 h，让患者填写出院准备度量表(RHDS)，根据RHDS结果评估患者的出院准备度。RHDS是对患者身体状况、疾病知识、应对能力、预期社会支持4个维度进行评估，包含23个条目，每个条目0～10分，计每个维度的总分，将其标准化为分值0～100分便于比较。患者获得的分值越高，表示其出院准备度越高〔12〕。

1.7生活质量 待患者术后1个月后，医护人员以电话形式，根据生活质量量表(QLQ-C30)〔13，14〕随访调查患者的生活质量。QLQ-C30含有30个条目，包括1个总体健康状况维度、5个功能维度(躯体、角色、认知、情绪、社会)、3个症状维度(疲倦、疼痛、恶心呕吐)和6个单独维度(气促、睡眠状况、食欲丧失、经济困难、便秘、腹泻)，将各维度得分根据级差化法转化为0～100分。

1.8统计学分析 采用SPSS26.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后肠胃功能恢复情况比较 观察组术后首次肛门排气、首次排便时间和首次经口进固体食物时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组出现术后并发症情况比较 观察组术后并发症发生率(3例，肠梗阻2例、胃潴留1例)显著少于对照组(15例，肠梗阻5例、吻合口瘘4例、胃潴留6例；χ2=8.791，P=0.003)。

2.3两组血清因子水平比较 两组术前血清CRP、IL-6水平无统计学差异(P>0.05)；术后3 d、6 d均显著升高，术后6 d较术后3 d显著降低(P<0.05)，观察组术后3、6 d均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组术后肠胃功能恢复情况的比较

表2 两组血清因子水平比较

2.4两组出院准备度比较 观察组身体状况、疾病知识、应对能力、预期社会支持4个维度分值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.5两组生活质量比较 观察组总体健康状况、躯体功能和情绪功能分值均高于对照组，便秘维度分值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组出院准备度及生活质量比较分)

3 讨 论

胃癌的患病率逐年上升，其中老年人是胃癌的易发人群。老年人的机体免疫功能、组织修复能力等逐渐下降，因此行手术应选择切口小的，而腹腔镜辅助胃癌根治术具有切口小、手术失血量少等优点，可运用于老年人，减少手术应激反应。ERAS理念是丹麦Henrik Kehlet教授在1997年首次提出，是以循证医学证据为基础，从护理、麻醉、手术等方面对患者的围术期进行干预，缓解患者焦虑、恐惧等情绪，调整患者机体以达到最佳手术状态，减少手术应激反应，促进器官组织的修复，缩减住院时间，提高患者的出院准备度〔15,16〕。ERAS在大肠癌、肝癌等领域应用广泛，胃癌领域内也在逐渐探索应用，2014年7月，欧洲ERAS协会根据以往ERAS在胃切除手术的研究，发布了《胃切除术ERAS指南》〔17〕。ERAS在术前宣教，可减轻患者面对手术治疗的恐惧与焦虑，降低情绪引起的神经内分泌；术前给予肠内外营养液和葡萄糖液，可改善患者的营养状态，增加胰岛素敏感性，降低术后产生代谢应激反应的风险；术中进行保温措施，可维持患者的正常体温，防止体温过低而出现血液循环系统异常问题；不常规留置胃管或留置后尽早拔除是为了防止患者因胃肠减压所导致的咽部疼痛不适，长期的胃肠减压会导致患者出现电解质紊乱；使用腰硬联合麻醉可以阻滞手术切口产生的传导，降低应激反应，使用非甾体抗炎药而减少阿片药物，可以减少阿片药物产生的胃肠不良反应；术后早进食可以促进胃肠运动，调节肠道微生菌群环境，防止菌群失调；限制补液剂量是为了防止体液增多而造成组织水肿，增加心血系统负担；术后尽早运动可增强机体免疫功能，促进血液循环和胃肠功能修复〔18,19〕。出院准备度是Fenwick在1979年首次提出，可以判断患者是否准备好出院。出院准备度高的患者，出院后的生活质量较高，且再次入院率低〔20〕。

本研究结果说明ERAS理念干预下，患者胃肠功能修复较快，且并发症较少，与程康文等〔19〕的结果一致。本研究结果说明ERAS理念干预可以减轻患者的炎症反应和应激反应，有利于患者机体修复，与姜艳辉等〔18〕、李斯博等〔21〕结果相似。另外，在ERAS理念干预下，患者身体修复状况良好，并能获得足够的疾病知识和预期社会支持，有能力去应对出院后的生活，与李燕等〔6〕结果相似。出院后随访调查，本研究结果表明ERAS理念干预下患者的生活质量更高，出院后并发症发生率低，生活满意度较好，与姚莉倩等〔22〕结论相似。

综上，ERAS理念结合健康教育可促进患者主动配合治疗，改善患者的不良情绪状态，有利于胃肠功能修复，减少术后并发症发生率，减轻炎症反应和应激反应，提高出院准备度和生活质量。