经皮椎弓根钉棒内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效

胡俊翔，林华杰，贾晋荣

胸腰椎骨折是一种高能量损伤，会导致椎体压缩和脊柱后凸畸形，一般采用手术治疗[1]。传统开放手术需广泛剥离椎旁肌，存在术后患者恢复时间长、慢性软组织疼痛等问题。经皮微创椎弓根钉棒内固定术能明显减少软组织损伤和相关并发症的发生，已成为治疗胸腰椎骨折常用的微创术式之一[2]。2019年1月～2020年1月，我科采用经皮椎弓根钉棒内固定术治疗19例胸腰椎骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组19例(21个椎体)，男14例，女5例，年龄24～56(40.9±7.3)岁。患者均无脊髓神经损伤症状。致伤原因：交通事故伤7例，高处坠落伤10例，其他伤2例。单个椎体骨折17例，2个椎体骨折2例。伤椎分布：T11椎体2个，T12椎体3个，L1椎体7个，L2椎体5个，L3椎体4个。合并伤：股骨骨折1例，胫骨骨折1例，跟骨骨折2例。TLICS 评分：≥5分13例，≤4分6例。伤后至手术时间5～10 d。本研究经医院伦理委员批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，在胸部和髋部放置软垫以避免腹部受压，使胸腰段保持过伸位。C臂机引导下分别在双侧椎弓根投影的外上缘(左侧10点钟方向，右侧2点钟方向)置入导针至椎体后2/3。沿导针攻丝后，拧入适合长度的椎弓根螺钉。选择适合长度的钛棒进行预弯，由上向下经皮插入同侧螺钉的尾帽内，压棒后依次拧入螺帽。透视确认钉棒位置良好。

1.3 术后处理术后24 h内应用抗生素1次。不合并其他部位骨折者术后第2天行四肢肌肉主动锻炼，术后第3天在可耐受的情况下行腰背肌锻炼，术后14 d视切口情况拆线，术后2周在支具保护下下床活动；合并其他骨折者应根据X线片骨折愈合情况，术后3个月逐步下地负重。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，骨折愈合时间，术后并发症发生情况。② 记录矢状面后凸Cobb角、伤椎前缘高度百分比以评估椎体骨折复位情况。③ 采用疼痛VAS评分、MacNab标准评估胸腰椎功能改善情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～16(14.5±1.8)个月。手术时间40～75(61.4±12.9) min，术中出血量 30～65(42.7±6.5) ml。切口均一期愈合，无感染、神经根或脊髓损伤等并发症发生。术后2例腰背部轻微疼痛，口服非甾体类抗炎药后缓解。骨折均愈合，时间4～7(5.2±1.1)个月；均未出现椎弓根螺钉断裂、松动现象。矢状面后凸Cobb角、伤椎前缘高度百分比、疼痛VAS评分术后6个月均明显优于术前(P<0.01)，见表1。末次随访时采用MacNab标准评估胸腰椎功能改善情况: 优12例，良5例，可1例，差1例，优良率17/19。

表1 患者手术前后影像学指标比较

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，47岁，L3椎体骨折，采用经皮椎弓根钉棒内固定治疗 A.术前X线片，显示L3椎体骨折，椎体前缘压缩；B.术后1个月X线片，显示L3椎体高度恢复，脊柱后突畸形基本矫正，钉棒内固定位置良好；C.术后6个月X线片，显示L3椎体骨折基本愈合，钉棒内固定位置良好；D.术后12个月X线片，显示L3椎体骨折已愈合，内固定未见松动、断裂；E.术后13个月X线片，显示L3椎体高度未见丢失，钉棒内固定已拆除 图2 患者，男，54岁，T12椎体骨折，采用经皮椎弓根钉棒内固定治疗 A.术前X线片，显示T12椎体骨折，椎体前缘压缩；B.术后1个月X线片，显示T12椎体高度恢复，脊柱后突畸形基本矫正，钉棒内固定位置良好；C.术后6个月X线片，显示T12椎体骨折基本愈合，钉棒内固定位置良好；D.术后13个月X线片，显示T12椎体高度未见丢失，钉棒内固定已拆除 图3 患者，男，50岁，T12、L3椎体骨折，采用经皮椎弓根钉棒内固定治疗 A.术前X线片，显示T12、L3椎体骨折，椎体前缘压缩，脊柱后突畸形基本矫正；B.术后1个月X线片，显示T12、L3椎体高度恢复，脊柱后突畸形基本矫正，钉棒内固定位置良好；C.术后6个月X线片，显示T12、L3椎体骨折线模糊，钉棒内固定位置良好；D.术后12个月X线片，显示T12、L3椎体骨折愈合，钉棒未见松动、断裂；E.术后13个月X线片，显示T12、L3椎体高度未见丢失，钉棒内固定已拆除

图4 患者，女，46岁，T12椎体骨折，采用经皮椎弓根钉棒内固定治疗 A.术前CT+三维重建，显示T12椎体骨折，椎体前缘压缩；B.术后1个月X线片，显示T12椎体高度恢复，钉棒内固定位置良好；C.术后3个月X线片，显示T12椎体骨折线模糊，钉棒内固定位置良好；D.术后6个月X线片，显示T12椎体骨折愈合，钉棒内固定位置良好；E.术后12个月X线片，显示T12椎体骨折愈合，钉棒内固定未见松动、断裂；F.术后13个月X线片，显示T12椎体骨折已愈合，椎体高度未见丢失，钉棒内固定已拆除

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折的特点脊柱胸腰段主要指T11～L3节段，其呈现胸椎后凸、腰椎前凸的S形。由于腰椎活动幅度大，胸椎因胸肋关节限制其活动范围，容易出现应力集中[3-4]。当发生高处跌落、交通事故等高能量的纵向暴力时，应力集中的胸腰段椎体无法得到有效缓冲，容易发生压缩骨折及后突畸形。研究[5]表明，胸腰椎骨折采用手术治疗能够稳定骨折、纠正脊柱畸形，较非手术治疗临床疗效满意。

3.2 经皮椎弓根钉棒内固定术的优势传统的内固定术采用后正中入路，需对椎旁肌广泛剥离，会直接损伤椎旁肌并造成失神经性萎缩，出现腰背肌无力、慢性腰痛等并发症[6]。经皮椎弓根钉棒内固定术能最大程度保护椎旁软组织。本研究中骨折均愈合，时间4～7(5.2±1.1)个月；均未出现椎弓根螺钉断裂、松动现象；矢状面后凸Cobb角、伤椎前缘高度百分比、疼痛VAS评分术后6个月均明显优于术前(P<0.01)；末次随访时采用MacNab标准评估胸腰椎功能改善情况的优良率为17/19。

3.3 椎体复位技巧体会术中复位压缩的椎体对于纠正脊柱后凸畸形、重建生物力学具有重要意义。笔者采用椎体复位的方法：① 麻醉后，患者采用俯卧位过度拉伸，利用椎体自身重力和前后纵韧带的张力牵引下进行间接复位。② 通过调整椎弓根钉置入角度、钛棒预弯幅度，在拧入尾帽时利用钉棒系统的杠杆效应完成椎体复位。需要注意的是：① 置入椎弓根钉棒时需在C臂机引导下，导针从椎弓根10点钟或2点钟方向进入至椎体后2/3，然后椎弓根钉棒顺导针再进入并与终板成一定角度，更利于椎体复位。② 若患者存在骨质疏松，可先在置钉位置注入适量骨水泥后再置入椎弓根钉棒，以降低内固定松动风险。

综上所述，采用经皮椎弓根钉棒内固定术治疗胸腰椎骨折，伤椎高度可明显恢复，疼痛及腰背部功能显著改善。