高频超声在抗风湿药物治疗类风湿性关节炎疗效评估中的价值探讨

李 爽,杨旭玲*,宋继英

0 引言

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)的病理基础为滑膜炎,病程早期滑膜充血、水肿、渗出、炎性细胞浸润,逐渐形成肉芽组织,进而变厚,最后逐渐纤维化,关节软骨被破坏,是造成劳动力丧失和致残的主要原因。高频超声对软组织,特别是含液体的软组织细微结构具有很高的分辨力,不仅可以显示RA 的基本病理改变程度,还可以测量滑膜厚度及血流情况,可以为RA的疗效评估提供一种敏感和可靠的客观指标[1]。目前治疗RA的药物包括传统的慢作用抗风湿药物以及生物制剂。本研究观察小剂量糖皮质激素联合慢作用抗风湿药物治疗RA的疗效，并探讨高频超声在RA疗效评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2018年3月至2019年1月收治的初诊RA患者80例,均符合美国风湿病学会(ACR)修订的RA分类诊断标准[2],年龄30～50岁,病程在1年之内,男8例,女72例。80例患者随机分成观察组和治疗组,每组40例。其中观察组男4例,女36例,年龄30～48岁,平均年龄42.5岁。病情轻度5例,中度21例,重度14例。对照组男 4例,女 36 例,年龄31～50岁,平均年龄41.9岁。病情轻度5例,中度19例,重度16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。以上病例的收集均符合医学伦理学要求,并在患者及家属签署知情同意书后进行。患者均除外其他结缔组织病、其他脏器功能不全、高血压、冠心病、糖尿病、感染性疾病、肿瘤、眼底及视野等疾病。

1.2 方法 对照组：雷公藤(上海复旦复华药业有限公司)20 mg，日3次，口服；甲氨蝶呤(上海信谊药厂有限公司)每周5 mg起口服,后每周增加2.5 mg,直至每周10 mg。观察组在对照组用药基础上,给予强的松(天津天药药业有限公司)10 mg，晨起1次口服。于治疗前及治疗1个月、3个月、6个月,根据患者关节肿胀、疼痛情况,计算疾病活动性(DAS)28评分[3];检测患者血ESR,CRP水平;并且同一时点检测患者双手掌指关节,腕关节滑膜厚度,每一时点测量3次,取最厚处平均值,同时测量滑膜内的血流量。滑膜内血流信号用半定量分为4级：0级,滑膜内没有血流信号；Ⅰ级,有少许血流信号;Ⅱ级,血流信号不超过1/2滑膜囊面;Ⅲ级，血流信号分布超过1/2滑膜面。检测仪器采用法国声科牌高频彩超,探头20～22 mHz,操作人员为我院具有多年工作经验的副高职以上医师[4]。

2 结果

2.1 两组患者临床观察指标比较 两组患者治疗前关节肿胀数、关节压痛数及DAS28评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者关节肿胀数、关节压痛数以及DAS28评分较治疗前下降,且在同一时点,观察组DAS28评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较(n=40)

2.2 两组患者血清学指标检测结果 治疗前,两组患者血清学指标ESR、CRP差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组与治疗前相比,与同一时点对照组相比,ESR、CRP的水平明显下降,且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清学指标比较(n=40)

2.3 影像学结果 治疗前,两组患者滑膜厚度、腕关节血流分级情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组与治疗前相比,与同一时点对照组相比,滑膜厚度及血流分级明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

类风湿性关节炎是以小关节受累为主,累及周身多器官系统,病程多呈慢性、进展性、侵袭性以及不可逆性的自身免疫疾病。在我国女性多于男性,因其常常累及双手,造成双手指及腕关节结构破坏,屈曲畸形从而引起关节功能的丧失,给患者身体及心理造成极大的伤害。RA病理基础为滑膜炎,表现为滑膜细胞增生,炎症细胞浸润、软骨基质降解以及血管翳形成等[5]。在RA早期,抑制炎症细胞反应,减少滑膜的增生及侵袭,对RA患者关节功能的挽救及预后起到重要作用。糖皮质激素具有良好的抗炎作用,在抑制体内炎症细胞反应同时,能有效减轻RA患者肿痛的临床症状[6],但由于糖皮质激素的不良反应,临床上对糖皮质激素在类风湿性关节炎治疗中的应用价值仍存在争议[7]。Bridges等[8]对81例未经治疗的早期活动性RA进行随机双盲对照研究,发现糖皮质激素能抑制关节病变进展。本研究应用糖皮质激素联合慢作用抗风湿药物治疗类风湿性关节炎,并采用高频彩超观察治疗前后患者掌指关节、腕关节滑膜厚度及血流情况,观察小剂量糖皮质激素联合抗风湿药治疗RA的疗效,探讨高频超声在RA疗效评估中的价值。

表3 两组患者滑膜厚度及腕关节血流分级结果比较

高频超声因其操作灵活、灵敏度高、应用范围广泛等特点被用于临床[9]。王树震等[10-13]通过超声下测量关节滑膜厚度,检测滑膜内血管翳形成、关节腔有无积液、关节软骨破坏程度及软骨下皮质连续状态等情况,评价类风湿性关节炎骨骼肌系统关节滑膜炎症的改变过程。D′ Agostino等[14]多个医疗团队对应用肿瘤坏死因子拮抗剂治疗的RA患者进行评估后发现,关节超声对于类风湿性关节炎疾病活动程度检测的敏感度要远高于其他化验指标。同时在美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2010年发布的RA新分类标准中,首次将超声列为判断滑膜炎的方法[15]。而正常的腕关节很少能在高频彩超探测下发现血流信号,对于RA患者而言,彩超下实时观测腕关节滑膜血流程度,往往提示该处血管翳的增生情况以及对后期RA患者关节软骨的破坏程度,间接判断患者的预后及用药有效程度,而这是价格昂贵的MRI所不能比及的[16]。越来越多的研究显示,超声检查以其无创、无放射性、价格低廉、重复性较高而成为RA诊断,特别是RA 早期诊断、病程活动程度观察、疗效评价的有效检查手段[17]。

本研究显示,高频超声下观察组与对照组及治疗前相比,RA患者关节滑膜厚度及滑膜血流情况差异具有统计学意义。通过高频超声测量关节滑膜及血流情况,能直观反映患者病情程度,在RA治疗腕关节疗效评估中具有一定的价值。 但目前关节超声标准化操作及不同机器敏感度的差别,操作医师需要专业技术过硬等因素,导致临床工作中单纯通过测量滑膜来判断RA病情活动并不广泛。因此,克服上述问题,将高频超声用于判断RA病情活动还需要一定的临床实践。

总之,由于RA传统的临床指标不能准确、直观地反映患者关节变化的进展情况,高频超声检测在RA治疗的疗效评估中具有一定的应用价值,在药物治疗的疗效判定及患者的预后评估方面具有一定的意义。