维持性血液透析患者衰弱与肌少症及躯体功能的关系

朱亚杰，陈思婕，辛霞，高菊林，刘小敏

衰弱是指多个生理系统出现累积性衰退，导致个体的生理储备减少，对抗应激源的能力减弱[1]。肌少症是指随着年龄增长而发生的肌肉骨骼质量和身体功能进行性下降[2]。维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者由于长期透析治疗使体内蛋白质和结合氨基酸大量丢失，又加之其作为久坐、久躺群体的代表，导致肌肉合成受损和体能下降，易引发衰弱[3]。Fried等[4]提出的“衰弱循环”理论认为，以肌肉减少和身体功能改变为代表的肌少症可能是衰弱发生发展的关键因素。而衰弱的发生会增加MHD患者跌倒、骨折、住院和死亡等风险，导致生活质量下降[5-6]。研究发现，MHD患者衰弱发生率较高，且与患者一般资料及实验室指标相关[7-9]。本研究探讨衰弱与肌少症、躯体功能的关系，为MHD患者衰弱预防和管理提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2021年5～8月选择西安交通大学第一附属医院血液净化科MHD患者为研究对象。纳入标准：规律透析治疗≥3个月，4 h/次；年龄≥18岁；具备基本的读、听、说及理解能力；患者本人签署知情同意书。排除标准：病情危重；不能配合完成身体能力测试。共纳入303例，男193例，女110例；年龄22～88(53.75±15.59)岁。文化程度：小学及以下23例，初/高中133例，大学及以上147例。透析龄3～240个月。本研究经西安交通大学第一附属医院伦理委员会审批(伦理备案号[2021]156号)。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表：由研究人员自行设计，通过口头询问及查阅病历的方式完成填写，包括性别、年龄、透析龄、身高、体质量等。②衰弱筛查：采用FRAIL衰弱量表对患者衰弱程度进行评估。Chao等[10]研究发现，FRAIL衰弱量表在MHD患者衰弱筛查中的实用性强，与MHD患者相关并发症的关系最密切。具体包括以下5项：a.疲乏，过去4周大部分或者所有时间感到乏力；b.阻力增加，在不用任何辅助工具的情况下，爬一层楼梯有困难；c.步行能力，走一个街区比较困难；d.疾病数量，患5种以上疾病；e.体质量减轻，1年或者更短时间内出现体质量下降>3 kg。存在上述1项为1分，不存在为0分，总分0～5分。其中3～5分为衰弱，1～2分为衰弱前期，0分为无衰弱。③握力：肌肉力量采用手部握力法评估。本研究使用EH101(香山牌)电子握力计测量。患者于透析治疗开始前采用站立、健侧肢体自然下垂，优势手用尽最大力使用电子握力计测量3次，每次间歇5 s，取最大值，男性握力<26 kg、女性<18 kg认为握力低下。④简易机体功能评估(Short Physical Performance Battery，SPPB)：由美国国立卫生研究院(NIH)下属国家老龄问题研究所开发的躯体综合能力测量工具[11]。包括3项评估内容，即串联站立平衡测试、2.44 m行走测试、5次重复坐立测试，总分12分，得分越高，说明躯体功能越好。亚洲肌少症共识指出SPPB总分≤9被认为躯体功能下降[12]。⑤肌少症评估：欧洲肌少症工作组[13]和亚洲肌少症工作组[12]最新的共识均推荐使用简易五项评分问卷(SARC-F)进行肌少症快速筛查。SARC-F主要包括肌肉力量：举起/搬起约4.5 kg重物的难度；辅助行走：步行穿越房间的难度；座椅起身：从床或者椅子站起的难度；攀爬楼梯：攀爬10级台阶的难度；跌倒次数：过去1年中跌倒的次数。总分10分，0～3分代表肌少症低风险；≥4分代表高风险。

1.2.2资料收集方法 调查员由2名在读护理硕士研究生担任，经由康复科医生统一培训合格后在透析治疗前为患者测量身高、体质量、步速和握力，并完成肌少症和躯体功能评估。采用统一指导语，告知患者此次调查的内容及目的，通过问卷星电子链接或扫描问卷二维码完成问卷相关资料收集。由护士长在透析治疗前1 d和患者进行电话沟通，告知研究目的和配合要点，并征求研究对象配合和同意，告知患者在透析开始前提前30 min到达，完成相关测试和调查问卷的填写。共发放问卷305份，剔除重复问卷2份，回收有效问卷303份，有效回收率为99.3%。

2 结果

2.1MHD患者衰弱、肌少症及躯体功能 303例MHD患者中，无衰弱82例(27.1%)，衰弱前期184例(60.7%)，衰弱37例(12.2%)。衰弱5个子条目发生率由高到低依次为：疲乏181例(59.7%)、阻力增加72例(23.8%)、行走困难60例(19.8%)、体质量减轻39例(12.9%)、疾病数量5种以上15例(5.0%)。肌少症高危34例(11.2%)，躯体功能下降136例(44.9%)。

2.2不同衰弱分级的MHD患者一般资料比较 见表1。

表1 不同衰弱分级的MHD患者一般资料比较

2.3MHD患者肌少症、躯体功能得分与衰弱的相关性 Spearman相关性分析显示，SPPB总分与衰弱总分呈负相关(r=-0.573，P<0.01)，SARC-F总分与衰弱总分呈正相关(r=0.356，P<0.01)。

2.4MHD患者衰弱的多因素logistic回归分析 以无衰弱、衰弱前期、衰弱期为因变量，表1中结果有差异的项目作为自变量，因平行性检验未通过，无法采用有序logistic回归分析。进行无序logistic回归分析，因变量以无衰弱为对照，自变量赋值：文化程度小学及以下=1(参照)，初/高中=2，大学及以上=3；年龄<60岁=1，≥60岁=2；体型偏瘦=1(参照)，标准=2，超重=3，肥胖=4；握力正常=1，下降=2；躯体功能正常=1，下降=2；肌少症低危=1，高危=2。结果显示，衰弱前期中：体型标准是衰弱前期的保护因素；衰弱组中：年龄<60岁、体型标准及超重、肌少症低危、躯体功能正常是衰弱的保护因素。见表2。模型拟合信息显示回归模型有意义(χ2=325.724，P<0.01)；拟合优度检验显示模型拟合良好(χ2=186.652，P<0.01)。

表2 MHD患者衰弱影响因素的无序多分类logistic回归分析结果

3 讨论

3.1MHD患者衰弱发生状况 MHD患者肌肉的病理、生理改变可能会导致衰弱的发生，衰弱在MHD患者中普遍存在[14]。既往流行病学调查显示，MHD患者衰弱发生率为14%～73%[15]。本研究采用FRAIL量表评估显示，衰弱前期占60.7%，衰弱期占12.2%。而在衰弱的5个条目中，疲乏发生率高达59.7%，居第1位。MHD患者衰弱发生率偏高，疲劳感为最主要表现。可能是大多数患者在接受透析治疗后由于体内蛋白质和氨基酸等营养物质流失，容易感到疲乏，浑身无力，又加上透析治疗需要久坐、久躺，身体活动缺乏，从而导致患者机体功能下降，肌肉力量减弱，由此导致衰弱的发生率较高。衰弱是一个缓慢、动态、可逆的过程，如果能早期识别衰弱并采取干预措施，其恶化程度可被控制甚至逆转，从而降低临床不良事件的发生率。因此，透析护理人员要高度重视对MHD患者衰弱的筛查并给予有效干预，以预防或减轻衰弱对患者造成的不良后果。

3.2MHD患者衰弱的影响因素分析

3.2.1年龄、体型 表2显示，年龄<60岁是衰弱的保护因素(P<0.01)。国外一项Meta分析显示，衰弱患病率与年龄呈正相关，随着年龄的增长衰弱发生率呈逐渐升高[16]，周雨婷等[17]也证实年龄是衰弱的独立危险因素之一。MHD患者身体机能会随年龄增长逐渐下降，生理储备功能减弱，增加了衰弱发生的风险。BMI是国际上衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个常用指标，本研究显示，体型标准、超重是衰弱的保护因素。Takeuchi等[18]研究发现，BMI过低或过高的患者更易发生衰弱，与本研究结果相似。患者体型过瘦可能存在营养不良，营养不良的患者肌肉组织含量减少，容易疲乏，困倦无力；体型肥胖会诱发胰岛素抵抗，导致肌力下降；体型过瘦或者肥胖均会影响患者的健康状况进而增加衰弱发生的风险。可通过日常合理膳食，补充优质蛋白质，坚持适量运动，保持BMI在合理范围内，从而延缓衰弱的发生。

3.2.2肌少症低危、躯体功能正常 本研究显示，肌少症低危是衰弱的保护因素(P<0.01)，衰弱总分与SARC-F总分呈正相关(P<0.01)。范利[19]认为，肌少症与衰弱综合征的发病机制、临床表现之间是互相联系的，肌少症可以看作是衰弱综合征的一种早期表现，是衰弱综合征发展过程中的关键因素之一。衰弱循环假说以及Fried表型都表示肌少症参与到衰弱的发生发展过程中，本研究也证实了该观点。躯体功能是预测患者身体残疾和死亡率的重要指标，本研究显示，躯体功能正常是衰弱的保护因素(P<0.01)，衰弱总分与SPPB总分呈负相关(P<0.01)。肌少症和衰弱的临床表现既有区别又有联系，二者核心的共同基础都有身体功能受损，本研究中衰弱的MHD患者均伴有不同程度的躯体功能下降，躯体活动能力差，国外一项Meta研究也证实肌少症与躯体活动功能降低密切相关[20]。MHD患者透析后常由于心血管系统不稳定、消化系统影响如呕吐等加重营养物质丢失或摄入减少，身体长期处于慢性损耗状态，又加上透析血管通路的存在及病情的限制导致日常活动受限，容易出现蛋白质-能量消耗(Protein-Energy Wasting，PEW)，PEW在发生发展过程中，肌肉蛋白质合成率降低、分解代谢增加，出现体质量下降、消瘦，引起骨骼肌进行性消耗[21]，而骨骼肌的逐渐消耗、肌肉萎缩最终导致衰弱发生、发展。国外一项Meta分析结果表明，运动疗法可以有效改患者衰弱的症状，提高身体活动能力[22]。国际衰弱和肌肉减少症研究会议(ICFSR)发布《基层医疗中衰弱的识别和管理》[23]，指南中推荐从运动、营养、综合评估3个方面对衰弱进行有效的干预，而运动锻炼是预防和治疗衰弱最可行的方法，对减轻患者衰弱具有重要作用。因此，医护人员应积极对MHD患者进行衰弱筛查，做到早发现、早治疗，在保证营养供应的基础上制订个体化运动方案，并在日常护理中鼓励MHD患者积极进行运动锻炼，改善患者衰弱状况。

4 小结

MHD患者衰弱及衰弱前期占比较高，需关注老年人、体型不正常的患者，同时应及时评估患者肌少症及躯体功能情况。由于衰弱涉及身体营养、疾病、运动、睡眠、心理状况等方面，建议建立多学科协作团队模式对衰弱进行有效的管理。