降压起始用药，为什么是氨氯地平

方健 曾卫华

随着社会经济的发展和居民生活方式的改变，高血压已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题之一。目前临床上主流的降压药包括几大类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）。氨氯地平属于钙通道阻滞剂。

钙通道阻滞剂是一类能选择性使细胞内钙离子浓度降低，而影响细胞功能的药物。临床上多用于治疗心脏和血管系统疾病，如心律失常、高血压、心肌缺血性疾病（如冠心病、心绞痛、脑血管性病、慢性心功能不全等）。

钙通道阻滞剂的分类有好几种，1987年世界卫生组织（WHO）将钙通道阻滞剂分为选择性和非选择性两类。临床上我们习惯将钙离子通道阻滞剂根据结构不同，简单分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两大类。

二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂是目前应用最广的钙离子通道阻滞剂，如目前常用的有各种地平类药物，如硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、氨氯地平、伊拉地平、达罗地平、贝尼地平等。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，常用药物有地尔硫卓、维拉帕米、氟桂利嗪、普尼拉明等。

二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂从问世至今，已经产生了三代药物。

第一代二氢吡啶类，也是我们很熟悉的硝苯地平等，因为生物利用度低，作用时间较短，药物使血浆浓度波动大，用药后起效迅速，迅速扩张血管和激活交感神经系统，也易引起反射性心动过速、心悸和头痛。所以也被称为短效二氢吡啶类药物。后来人们通过改良剂型，制作缓释或控释制剂，改善其药代动力学，使药物24小时均匀释放，使得治疗作用更长更平稳。

氨氯地平则是第二代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，它的半衰期比第一代长，同时对血管的选择性更强，可舒张冠状血管和全身血管，增加冠脉血流量，而且因为药物分子能够与血管平滑肌细胞膜的磷脂双分子层紧密结合，具有“膜控”特点，所以药物能够平缓的降低血压，血压波动更小。

后续人们又研发了第三代，也就是多通道的钙离子通道阻滞剂，例如贝尼地平，在降压的同时不增加患者的心率，可平衡扩张肾小球出/入球小动脉减少肾小球内压力，起到肾脏保护作用。

氨氯地平对动脉的扩张作用明显，主要用于高血压的治疗，初始剂量为每日5mg，最大剂量为每日10mg。但对于老年患者以及肝功能不全者，需要减半服用。氨氯地平生物利用度不受食物的影响，在用药7～10天后可以产生稳定效果，此时可以根据血压情况以及患者耐受情况进行剂量调整。

氨氯地平可以扩张冠状动脉和外周小动脉，解除冠状动脉痉挛，降低心脏负荷以及耗氧量，可以用于心绞痛的预防和治疗。初始剂量为5～10mg，每日1次。但老年患者以及肝功能不全者需减少剂量，大多数人的有效维持剂量为每日10mg。

2021年世界卫生组织发布的《成人高血压药物治疗指南》中，推荐长效二氢吡啶钙通道阻滞剂作为需要药物治疗的成人高血压患者的起始用药。之所以如此，与氨氯地平长效降压、安全性高、副作用少且可耐受等特点有关。

氨氯地平半衰期长，每天服药一次就可实现长效降压效果，且经过国家集采，现在价格实惠，也适合作为需要用药的成人高血压患者的起始用药。这个选择其实是综合多方面考量的：

1.在高血压的治疗上，不仅要求血压控制达标，还要重视降压过程的平稳，避免因为血压波动诱发动脉收缩和痉挛，以减少发生心梗或脑梗等心血管疾病的风险。所以在选用降压药物时，要尽量选择每日只需服用1次的长效降压药物，可以在较长时间内维持稳定的血药浓度，持续地控制血压，避免因为血药浓度变化导致血压的波动。

氨氯地平每日只需服药一次，避免每日多次服药，极大地提高患者用药的依从性，从而确保降压效果。

2.从药理作用上来说，氨氯地平的降压效果明确，对于各种类型的高血压，比如盐敏感性高血压、老年性高血压、高血压合并心脏病等患者等都有良好的降压效果。

3.相比其他类型的降压药，比如沙坦类、普利类药物不可用于双侧肾动脉狭窄患者、妊娠期高血压患者，利尿剂类药物不宜用于高尿酸痛风患者等各种用药禁忌，氨氯地平的用药禁忌相对较少：对氨氯地平过敏的患者禁忌使用；患者使用伊曲康唑时禁用氨氯地平，因为合用会导致氨氯地平血药浓度增加，可能诱发低血压。总之，对于还未进行相关检查就需要启动降压药物治疗的患者，氨氯地平用藥安全性相对更高。

临床上，超过70%的高血压患者只用一种降压药物很难控制血压达标，尤其是血压值超过 160/100mmHg的高血压患者，基本都需要两种或以上的降压药物联用才可以。

氨氯地平降压作用温和、可靠，作用时间长，是降压药物中应用非常广泛的药物，也是许多常用降压治疗方案中的“基石”药物。在氨氯地平的基础上，可以增加沙坦类药物、普利类药物、洛尔类药物、利尿剂等其他降压药物，产生协同作用，能大大增强对血压的控制。

很多人对降压药物联用充满担心，认为吃药太多了，对身体会有不好的影响。但实际上，降压药物联用可以减少不良反应。比如在服用氨氯地平的初期，因为血压下降，可能会反射性引起心动过速，如果联用有降低心率作用的洛尔类药物，就可以减轻氨氯地平心动过速的不良反应。

氨氯地平对小动脉的扩张作用明显，但对小静脉几乎没有扩张作用，就会导致血液回流不足，在长期用药时容易出现下肢水肿。而沙坦类药物或是普利类药物，对小动脉、小静脉都有扩张作用，与氨氯地平联用后，不仅可以协同降压，还可以促进静脉回流，减轻或是消除下肢水肿的不良反应。

现在已经上市许多含有氨氯地平的复方降压药物，如缬沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平等，还有与调脂药物在一起的复方制剂，如氨氯地平阿托伐他汀。这种把两种药物制成单一药片的复方制剂，特别适用于老年高血压患者。在需要联合用药发挥协同作用，或是同时治疗多种疾病时，可以把要吃的“一把药”变成“一片药”，简化了服药流程，提高了患者服药依从性，可以增强对血压的控制。

氨氯地平的安全性较高，但是有过敏、严重的低血压和重度主动脉瓣狭窄者需禁用。

氨氯地平在用药初期，常见面部潮红、头痛、眩晕、疲劳、心动过速、腹痛、恶心等不良反应。不过随着持续用药，绝大多数人会逐渐耐受，所出现的不良反应会在4周内逐渐减轻或消失。

长期服用氨氯地平者，常见下肢水肿与牙龈增生的不良反应。不过氨氯地平引起的下肢水肿对健康没有影响，在停药后即会消退。如果水肿症状较轻，对日常生活没有影响，不建议停药，也无须干预。如果水肿严重，建议先去医院检查，排除心脏、肾脏问题造成的液体潴留。之后可以在医生指导下，通过联用“普利”或是“沙坦”，以及利尿剂等其他降压药物，对水肿进行减轻或是消除。

氨氯地平引起的牙龈增生，并不是药物的单独作用，还与牙菌斑的刺激相关。在用药期间，认真清理口腔卫生可以减轻70%的牙龈增生。不仅要早晚刷牙，还要使用牙线、洗牙机等对牙缝和齿龈进行清洗。如果已经出现齿龈增生，需要请口腔医生治疗，严重者需要暂时停药，用其他降压药代替。

氨氯地平主要经肝脏代谢，但与其他经肝脏代谢的药物没有明显的相互作用。在临床试验中，葡萄柚汁、西咪替丁、西地那非、地高辛、华法林、乙醇等常见对肝脏代谢有影响的药物，联用氨氯地平时都没有发生明显影响。至于肾功能不全者，不必调整剂量。

氨氯地平作用持久，如果偶尔忘记服用，在当天记起可以补服，但是如果在第二天才记起，则不建议双倍服药，避免引起血压波动。

氨氯地平和它的“双胞胎”兄弟

临床上有氨氯地平，还有左氨氯地平，两者一字之差，有什么区别呢？

原来，氨氯地平有两个同分异构体，一个是左氨氯地平，一个是右氨氯地平，氨氯地平就是左氨氯地平与右氨氯地平的混合物。

所谓同分异构体，指的是组成物质的分子相同，但是在空间中的排列方向不同，在用偏振光进行测量时，就会发生方向不一致的旋转。就如同人的左手与右手，虽然结构相同，都是一个手掌5个指头，但在空间中的方向并不一样。

分子在空间排列的方向不同，会造成与机体结合位点不同，继而导致药理作用上出现差异：左氨氯地平的降压作用是右氨氯地平的1000多倍，而且副作用更少。所以人们把左氨氯地平单独提取出来制成药物，只用原本氨氯地平一半的剂量，就能发挥出同样的降压作用，而且不良反應发生率更低。

不过右氨氯地平可以促进人体血管释放一氧化氮（NO），促使血管扩张，对心血管系统有更好的保护作用，而且不用进行分离提纯，生产工艺简单，成本更低，价格低廉。所以氨氯地平（左氨氯地平与右氨氯地平的混合物）没有被左氨氯地平完全取代，仍然是目前常用的降压药物。

在治疗高血压时，氨氯地平与左氨氯地平可以互相替代，但要注意剂量的变化。5mg的氨氯地平与2.5mg的左氨氯地平等效；10mg的氨氯地平与5mg的左氨氯地平等效。一般来说，只有在使用氨氯地平后降压效果不好，或是不良反应较大时，才考虑更换为左氨氯地平。

血压控制不好，要留意药源性高血压

临床上一些高血压患者服用降压药后血压仍然升高，这时需要排除药物导致的高血压，也就是药源性高血压。当服用某种药物后，血压明显升高，且超过140/90mmHg，常提示药源性高血压。常见可导致药源性高血压的药物包括：

1.非甾体抗炎药

非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶活性，减少环氧化酶合成，使前列腺素生成和释放减少，导致血管收缩和水钠潴留留，从而升高血压。非甾体抗炎药对血压正常的人一般影响不大，主要对服用此类药物的高血压患者影响较大。有研究表明，常用非甾体抗炎药中，萘普生、吲哚美辛和吡罗昔康引起高血压患者血压升高幅度最大。

2.糖皮质激素

糖皮质激素如地塞米松、泼尼松等，具有盐皮质激素样作用，可促进肾小管对钠的重吸收，引起体内钠离子浓度增加，激活交感神经，促进肝脏合成血管紧张素原，增强肾素血管紧张素系统活性，从而导致血压升高。

3.口服避孕药

口服避孕药的成分包括雌激素和孕激素，其中雌激素具有盐皮质激素样作用，可诱发血压升高。雌激素还能使血管紧张素原浓度增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，进一步升高血压。

4.抗抑郁药

单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药如苯环丙胺、吗氯贝胺、司立吉兰，能使体内儿茶酚胺类物质、5-羟色胺释放增多，引起血压升高。三环类抗抑郁药如丙米嗪、阿米替林和多赛平等，也能增加神经细胞突触间隙的去甲肾上腺素和5-羟色胺的浓度，使得血压升高。

5.免疫抑制剂

免疫抑制剂环孢素能明显引起血压升高，而雷帕霉素和马替酸麦考酚酯对血压影响较小。环孢素能升高肾脏血管内皮素水平，降低肾小球滤过率，同时能抑制前列腺素合成和释放，以及减少一氧化氮生成，促进血管收缩，升高血压。

6.甘草及其制剂

中药甘草的有效成分为甘草酸，其水解产物甘草次酸有醛固酮样作用，长期或过量使用可导致尿量及钠的排出减少，身体会积存过量的钠，从而引起高血压。

其他药物如曲马多、芬太尼、萘甲唑啉、麻黄碱、伪麻黄碱、苯肾上腺素、垂体后叶素、麦角碱、麦角新碱、东莨菪碱、纳洛酮、烷化剂、溴隐亭和两性霉素B等，可通过收缩血管平滑肌等机制导致血压升高。