从肝脾肾论治双眼玻璃膜疣样视网膜色素上皮脱离1例及12年随访

赵芳 张红

1 病案摘要

患者，女，69岁，2009年2月26日首诊，主诉：双眼视力下降半年余，口干，少津，纳可，眠差，二便调，有时干，舌红，苔厚，脉细。查体：视力：右眼0.4，左眼0.12。双眼晶状体皮质片状混浊，视盘界清色可，后极部散在大量玻璃膜疣，部分融合，合并黄斑区色素紊乱(图1A、2A)。双眼眼压正常。诊断为：双眼干性老年性黄斑变性；右眼黄斑前膜。辨证为肝肾阴虚、痰湿阻滞，治以滋补肝肾、清热化痰为法，先后间断服用天王补心丹、蒿芩清胆汤等治疗，全身症状有所改善，眼底未见明显变化，遂就诊于外院。

复诊(2016-05-30)(图1B、2B)：视力：右眼0.12，左眼0.06。患者双眼视力较前明显下降，口苦口干，心烦失眠，舌质红，苔薄黄，脉弦细。查体：右眼后极散在玻璃膜疣，黄斑区瘢痕形成；左眼较前加重，玻璃膜疣大片融合(左眼视网膜色素上皮脱离高度：630 μm)。辨证：气机不畅，痰湿热蕴结。处方：柴芍汤加减：柴胡10 g、黄芩10 g、党参10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g、茯苓10 g、泽泻10 g、当归10 g、白芍15 g、炒枣仁20 g、生地15 g、炒知母10 g。期间患者间断复诊，均随症加减。

复诊(2017-07-31)(图1C、2C)：右眼0.15，左眼0.06。患者视物较前略好转，口干、入夜尤甚，口苦，夜寐差，舌红，苔剥，脉细。查体：左眼黄斑区上方玻璃膜疣消退，色素上皮脱离较前好转(左眼视网膜色素上皮脱离高度：594 μm)，辨证：肝脾不调，气滞水停。处方：生地20 g、黄连10 g、茯苓15 g、当归10 g、丹参10 g、柴胡10 g、白芍15 g、生白术10 g、夜交藤15 g、合欢皮10 g、党参15 g、玄参15 g、知母10 g。后连续服药。

复诊(2018-10-16)(图1D、2D)：视力：右眼0.15，左眼0.06。患者视力稳定，全身症状较前明显改善，舌红，苔剥，脉沉。查体: 左眼眼底玻璃膜疣基本消散，色素上皮下液体基本吸收。处方：四物五子汤加减：楮实子12 g、菟丝子12 g、枸杞子12 g、车前子12 g、女贞子12 g、墨旱莲10 g、茯苓10 g、白术12 g、天花粉10 g、独活10 g、桑寄生12 g、桑葚12 g、山萸肉12 g、鸡血藤15 g、覆盆子12 g。后停药，随访3年，患者双眼眼部情况稳定(图1E、2E)。

2 分析与讨论

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)是一种黄斑退行性疾病，是严重和不可逆视力丧失的主要原因。玻璃膜疣是AMD的典型改变，“脂质墙”学说认为Bruch膜中液压的导电性受年龄影响逐渐下降，从而直接影响视网膜色素上皮与脉络膜之间的物质运输，尤其是脂蛋白的运输，这些细胞外物质沉积于视网膜色素上皮细胞下形成玻璃膜疣[1-2]。随着疾病的发展，软疣逐渐融合，形成玻璃膜疣样视网膜色素上皮脱离(drusenoid pigment epithelial detachment，DPED)。DPED最终会进展为脉络膜新生血管或地图样萎缩，被认为是AMD进展的主要危险因素。中医药治疗该病有其独特的优势。

注: A(2009-02-26)：眼底黄斑区散在大量玻璃膜疣，部分融合，OCT示drusen性的RPE脱离伴黄斑前膜；B～E(2016-05-30、2017-07-31、2018-10-16、2021-02-10)：黄斑区玻璃膜疣基本消散，中心凹处视网膜局限性萎缩，OCT示网膜下积液吸收，网膜略变薄。

注: A(2009-02-26):眼底黄斑区散在玻璃膜疣，部分融合，OCT示drusen性的RPE脱离；B(2016-05-30):眼底玻璃膜疣较前增多，RPE隆起增高；C(2017-07-31):黄斑区上方玻璃膜疣消散，OCT示RPE脱离较前略好转；D(2018-10-16):眼底玻璃膜疣基本消散，余RPE脱离基本消失；E(2021-02-10):眼底玻璃膜疣全部消散，RPE脱离消失。

2.1 病机—肝脾不调，痰湿凝滞

笔者采用中医取象比类的思维，认为玻璃膜疣属痰饮凝结，水湿停滞。本病多发于50岁以上，女性多见，平素情绪多抑郁、焦虑。本病初期急则治其标，病机以肝郁困脾，痰湿凝滞为主。《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主中央，为水液代谢的枢纽，若脾虚失司，则水液不得正常吸收、转输、布散，痰湿内生。脾为湿困，水谷精微不能化生气血以渗灌四傍，目失濡养，神光不得发越，在眼底表现为色素脱失。脾虚土壅木郁，“肝喜调达恶抑郁”，肝木不舒，故患者长期焦虑、失眠。肝脾不调，则气机不行，水液运行受阻，痰湿内生。痰饮水湿侵犯目窍，在眼底积聚为玻璃膜疣。生成的水湿既是病理产物又可作为继发的致病因素再次阻滞气机，致病情加重，病久可影响血液运行，络阻血瘀，甚者败络(眼底新生血管)形成，或病久气血不足，终至地图样萎缩。本病病位在肝脾及瞳仁，临床多采用柴芍汤加减(柴胡、黄芩、党参、姜半夏、炙甘草、茯苓、泽泻、当归、白芍、炒枣仁、生地)治疗。柴芍汤由《伤寒论》的小柴胡汤合《金匮要略》的当归芍药散化裁而来。方中柴胡疏肝理气，寓意“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”；党参、半夏、茯苓、泽泻、白术健脾化痰除湿；当归、白芍、川芎养血活血，寓意“治痰要活血，血活则痰化”，痰湿郁久易于化热，酌加黄芩清郁热，甘草调和诸药。小柴胡汤疏通气机，通调水液代谢，配合当归芍药散养血活血、健脾利水，肝脾两调，气血同治，全方能通调手少阳三焦之气液升降，行气利水散滞[3]。

2.2 分期治疗

2.2.1 早期疏肝理气，健脾化痰治其标 本例患者为老年女性，平素失眠、焦虑，忧思伤脾，土壅木郁，肝脾不调，痰湿内阻，损伤目络，疾病乃生。患者在2009年到2016年间曾间断服用天王补心丹、蒿芩清胆汤等治疗，未见明显改善。复诊时左眼PED较前增大，综合患者全身及眼底症状，考虑从肝脾论治，遂采用柴芍汤加减治疗。方中当归配伍白芍、生地，益血之虚兼泄肝木，气血同调、肝脾同治；柴胡配伍黄芩，一升一降，和解少阳，疏泄三焦；色素上皮脱离，予半夏、党参、泽泻、茯苓，健脾利湿化痰；炒枣仁养血安神；炙甘草调和诸药。两方合用，肝脾同调，气血同治，痰湿去，水肿消，患者左眼PED逐渐消失。患者间断服药1年后，视力稳定，眼底黄斑上方玻璃膜疣消失，全身症状明显改善。患者时有失眠，予加用夜交藤、合欢皮安神；舌红，加黄连、玄参以清热，丹参清热活血以加强利水之功。间断服药1年余，患者眼底玻璃膜疣基本消失，OCT示色素上皮脱离基本消失，疾病病程转为晚期。

2.2.2 晚期需补益肝肾以治其本 DPED晚期，虽色素上皮脱离消失，但常伴随着色素改变及减退(视网膜色素上皮的变性和紊乱)、钙化玻璃膜疣的积累(消退玻璃膜疣和凋亡视网膜色素上皮细胞的终产物有关)及视网膜局灶性萎缩[4-5]，甚至最终发展为明显的地图样萎缩。且视网膜色素上皮与Bruch膜/脉络膜毛细血管复合体的长期分离会引起视网膜色素上皮功能的下降和光感受器的死亡[6-7]，导致视力恢复欠佳。此时疾病迁延日久，患者肝肾不足，眼底脉络失于滋养，治疗以补益肝肾为主，临床上常采用四物五子汤或杞菊地黄汤加减以补益肝肾明目。本例患者后期眼底萎缩失于滋养，兼久病肾虚，以四物五子汤加减补益肝肾明目，随访至今患者眼底及视力均较稳定，未见复发。积极早期中医药干预，可促进渗出吸收，延缓视网膜色素上皮萎缩进展，有助于稳定视力。