“调肝五要”提出与简释

田力 武维屏

自《黄帝内经》藏象学说对肝的生理病理、独特作用及重要地位进行阐释后，历代医家在理论研究与临床实践中均体现出对肝的重视，尤其清代医家建树颇多。魏之琇在《续名医类案》中称“肝为万病之贼”，周学海在《读医随笔》中更提出“医者，善于调肝，乃善治百病”，可谓将肝在疾病发生与治疗中的重要作用一语中的。笔者受经典启蒙，遵循并继承先辈调肝思想，将肝的生理功能、病理特点与人体气机、气血、阴阳、枢机、藏象等基础理论相联系，探索性提出“调肝五要”。本文试从提出背景、简要阐释、思考展望等三方面分别论述，愿与同道后学交流。

1 “调肝五要”提出背景

受先贤论肝、治肝学术思想的启发，笔者在呼吸系统疾病治疗中倡用调肝理肺法。早在1989年就以“调肝理肺法治疗哮喘的临床与实验研究”为题中标国家中医药管理局科研基金课题，结题后受到表彰。受清代名医李用粹《证治汇补》所言“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合闭拒气道，搏击有声，发为哮证”的影响，笔者将哮喘肝肺相关病机进行总结，提出哮喘辨证三要：一辨分期，发作缓解与迁延；二辨证候，寒热虚实及脏腑；三辨病机，风痰气瘀虚之主次(见图1)，受到学术界关注与好评。在朱丹溪哮证分期论治思想的启发下，提出哮喘“既发祛邪理肺肝，未发扶正益脾肾”之说，也得到了同道的认同。

图1 哮喘肝肺相关病机图

自二十世纪90年代以来，笔者不断完善“调肝理肺法”，先后发表了五谈《肝与咳喘哮》的论文[1-4]。正是因为有了这些年的工作基础，近十年来对清代林佩琴、叶天士、王旭高等医家所言“肝病三纲气、火、风”及《西溪书屋夜话录》所总结的“治肝三十法”较感兴趣，不断研学。笔者总感到从临床表现中认识病因、病机，归纳证候，然后确定治疗原则，选用适宜的治疗方法，这是临床辨证论治的准则。见到与肝相关病机证候，方可选用调肝治则、治法、方药。常思考前贤“肝病三纲”是肝病机的高度概括，“治肝三十法”是调肝的具体方法总结。其间若能提出调肝的整体方向与要点，构建一个调肝的理论框架，可能更便于临床掌握与应用，随即扩展“调肝理肺法”，提出了“调肝五要与理肺四通”说[5]，用以阐明调肝之方向要点(即调达气机、调畅气血、调平阴阳、调理枢机、调和脏腑)，理肺之定位目的(即通肺气、通肺络、通肺窍、通肺腑)。由于比较直接，一目了然，易懂易用，一直未发表文章进行阐述解析。

同时，由于受“女子以肝为先天”的素有妇科理念的影响，笔者在治疗经、带、胎、产等妇女诸疾过程中，亦重视从肝脾肾论治，尤其注重调肝。作为后学，笔者近年来在确立具体治肝之法前，常按照“调肝五要”的五个要点，明确要调的是气机、气血、阴阳、枢机、脏腑之某个大的方向，然后再选择相应治法、方药，感到对临床提高疗效及进行教学很有帮助。

为了弘扬中医学术，“传承精华、守正创新”，笔者遂认为有必要将“调肝五要”进行阐释，以建立以临床表现、因机认识、治疗方向、治疗方法等四位一体的调肝框架，便于临床各科的推广应用。故商议仅就我们的专业视野，结合对历史文献的些许体悟，将“调肝五要”逐一加以简释。“调肝五要”实际是先在临床实践运用而后才对其再做的简要阐释，体会不同，表达各异，虽不甚完善，但想为传承尽责，愿抛砖引玉。

2 “调肝五要”分释

2.1 调达气机：舒通肝用疏泄佳，不郁不亢气机达

中医认为气是维持生命活动的物质基础。气的运动或活动谓之气机，而升降出入作为气运动的基本形式，也是脏腑功能活动和脏腑经络间协调关系的基本表现。《素问·六微旨大论篇》曰“升降出入，无器不有，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏”，这充分说明气机升降出入运动对人体的重要性。而肝应春气、主升主动的特点对气机的生发畅达、疏通调顺有重要作用，正如林佩琴《类证治裁》中说：“凡上升之气，自肝而出”，周学海《读医随笔》亦云“谓脾为升降之本，非也。脾者升降所由之径，肝者升降发始之根也”。

因肝主疏泄，性喜调达，主全身之气机，自古便有“调气在肝”“肝调气”之说，故气机郁滞或气机逆乱常为肝的基本病理表现。《类证治裁》曰“肝木性升散，不爱遏郁，郁则经气逆”，气不调达则抑郁不欢、精神萎靡；肝气太过则气易横逆而见易怒、胁肋胀痛等症；《医碥》云“百病皆生于郁”，诸病易由肝所致。肝气多因情志失调，木失条达成郁。可见，气机的调畅与肝密切相关。临床上，调气机升降从肝入手并不乏见，如李东垣治中气下陷的补中益气汤，其中黄芪、升麻、柴胡等实为升补肝气以升阳举陷。

《素问·六元正纪大论篇》云“木郁达之”，即多用疏肝之法。《康熙字典》中疏即“通也”，意为分散、通利。相对“堵塞”而言，疏肝针对肝气而论，或郁或滞，其证多实。疏其堵塞，使其通畅。临床可巧用甘缓、辛散、酸泻之法。另有舒肝一词，舒“展也”。前辈秦伯未老[6]认为舒肝使肝体用舒畅，包括肝之气血经络的舒达，其证不论阴阳虚实，疏肝、柔肝、温肝、平肝等皆囊括其中。尽管有疏肝、舒肝字面解释之不同，使肝之气机调达，肝用舒畅，总为目的。

2.2 调畅气血：体用同调气血和，气畅血充祛病魔

《灵枢·本神》曰“肝藏血”，肝善调血之运藏。《素问·五脏生成篇》云“人卧血归于肝”，王冰注解“肝藏血，心行血，人动则血运诸经，人静则血归于肝脏。何者，肝主血海故也”，皆说明血的运行与肝的密切关系。自古虽有“冲为血海”“冲脉者，十二经之海”之说，但冲脉调节气血的作用仍在肝藏血、肝主疏泄两大功能协调平衡的基础上实现的，亦离不开肝的作用。肝之气机舒畅调达，血亦因之而流通无阻，正如唐容川《血证论·脏腑病机论》所说“肝主藏血焉，至其所以能藏血之故，则以肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉流畅”。

从生理而言，肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，在志为怒，谋虑所出。气为血帅，血为气母，气血相依，相互影响。肝之体用互为条件：肝气调达、生发舒展有赖血之涵养；肝血充调、不虚不瘀要靠肝气舒畅。从病理而言，《类证治裁》有“木郁为火则血不和，火发为怒则血横逆”之说。怒火易伤肝之阴血，谋虑太过也易耗伤阴血，均可致血虚；而肝郁气滞或肝气肝阳不足亦可导致血瘀。前者为气滞血瘀或火伤阴血致瘀，后者为气虚血瘀或寒凝阴血致瘀。故朱丹溪云：“人身气血贵在调顺，一有怫郁，诸病生焉。”

因此，理肝气与调肝血在临床上都很重要，不能忽视任何一方。调畅气血，不仅是调肝之一要，更是让诸疾不生的大法之一。

2.3 调平阴阳：体阴用阳当调衡，养体抑用风火平

肝行疏泄，其用为气，气无形为阳；肝又主藏血，阴血有形，其体属阴，故有肝“体阴用阳”之说。从五行看，肝属木，其母为水，其子为火，故其为生于水而生火者，一身同兼相反两性。从阴阳看，肝为厥阴，应少阳春木，《素问·脏气法时论》言“肝主春，足厥阴少阳主治”。厥阴乃两阴之尽，少阳为一阳初生，正言其阴尽阳生之意。凡此说明，肝兼阴阳之性，为阴尽阳生之脏，故其阳用易过，阴血易亏。

病理上常有肝气郁滞、肝阳旺亢、肝郁化火、肝胆气逆、肝阳肝火化风等分型，也常见肝阴血易亏耗之象。实际上，肝虚当分气、血、阴、阳亏虚之不同，但临床一般多指阴血亏虚。《金匮翼》云：“肝虚者，阴虚也”，可见阴虚之常见。阴虚易生内热，同时由于乙癸同源，肝肾阴虚，水不涵木，木少滋荣又常见阴虚风动。而肝血不足，血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，手足类似风动，即血虚生风，俞根初名其曰“内虚暗风，通称肝风”。因此，肝风当有虚实之别。热极生风、肝阳化风多为实，而肝阴肝血不足生风则多为虚。正是由于肝木介于水火之间兼阴阳之体性，阴阳往复之间，其风气乃成。若肝之阴血充足，阳气得以条达、疏布，则阴阳协调，和风以生。刘完素《素问病机气宜保命集》云“若阴阳失调，水火失衡，阴阳动荡，则和风转而成贼风”，张锡纯《医学衷中参西录》亦言“肝木失和，风自肝起”。其风向外攻冲体窍，引动筋脉，妄动体内，拢于脏腑之间，变生百病，故临床尤应重视调平肝之阴阳以防风生。又肝气虚、肝阳虚临床亦不少见，但容易忽视，两者常见肝之寒化症，当以益气暖肝、温阳扶肝和肝为治，后世强调治“肝之气虚不能条达”用大量黄芪治之，甚者见肝阳虚之证，可佐桂枝等辛温助阳即为例证。

因此，调平肝之阴阳，可使肝郁不生，肝阳不亢，肝火肝风不起，肝之气血阴阳和调，虚实寒热自平。张仲景将乌梅丸作为厥阴病的主方，能够调畅气机、交通阴阳、燮理寒热，故临床应用广泛。

2.4 调理枢机：握升降出入之枢，调肝燮枢两相助

《说文解字》曰：“枢，户枢也。”户枢是门的转轴，是门开合的枢纽。王弼说：“枢机，制动之主”，阐释枢机具有制动、控制的作用。张志聪言：“开合者，如户之扉；枢者，扉之转牡也……开主外出，阖主内入，枢主外内之间”，说明人体气血内外之流通、邪气内外之出入均与枢机密切相关。

《素问·阴阳离合论篇》载：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”少阳为三阳之枢，居人体半表半里之间。从经络、脏腑而言，少阳当含手少阳三焦经与足少阳胆经两经、三焦及胆两腑。脏腑经络表里相联，相互络属，共主少阳之能。因“胆附于肝”(《素问·举痛论篇》)且胆汁乃“肝之余气，溢附于胆，聚而成精”，肝胆互为表里，五行同属于木，共主春升之气；三焦为“决渎之官”“元气之别使”，是气与津液运行的重要通道，故少阳枢机功能应在肝胆三焦的共同作用下完成。

少阴为三阴之枢，少阴当含手少阴心经、足少阴肾经及心肾两脏。肝体阴用阳连心肾，肝肾乙癸同源，肝血肾阴互生；肝主疏泄，木性条达，肝行肾水，肾水能随肝升之性上济于心；肝藏血，心主血，肝木心火五行相生，肝之体用正常使少阴之枢运转畅通从而心肾相交，水火既济，阴阳平衡。正如《读医随笔》言：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢。”

肝胆相表里，为开阖之枢。枢机通利则气血津精升降出入由然无碍，气滞、血瘀、湿阻、痰凝之邪浊不易由生；枢机不利则卫气营血不能调达、输布、运行，而邪浊蕴生，病证乃出。究其枢机不利之因不外乎以下五点：(1)邪侵：外邪袭表，进而里传，使少阳枢机不利；(2)气郁：肝喜调达而恶抑郁。忧思恼怒，情志不遂，使肝气郁结，气机阻滞而阴阳枢机不利，此李东垣所谓“肝郁而力不得舒”；(3)肝虚：若肝之气血阴阳单一或合并不足，肝气无力而舒，也使阴阳枢机不利，此李东垣所谓“肝虚而力不能舒”；(4)血瘀：肝主藏血，肝气郁滞，血行不畅或跌扑损伤，均可成瘀而致阴阳枢机不利；(5)痰阻：气结痰凝，痰气互阻也可使阴阳枢机不利。

由上可见，枢机不利的形成直接或间接均与肝胆密切相关，故调理肝胆、畅达枢机不仅能和解表里，更可和调气血，助阳气之生发，协阴血之藏调，使邪浊外出或自化，这也许是自张仲景以来历代医家治外感内伤多用小柴胡汤[7]、四逆散[8]组方的原因之一。

2.5 调和脏腑：肝与他脏总相关，主次同调脏和安

程杏轩《医述》引《冯氏锦囊》语：“肝者，干也，其性多动而少静，好干犯他脏者也。”由于肝脏自身特点，即肝气易郁，肝火易炎，肝血易亏，肝阴易耗，肝阳易亢，肝风易动。且肝胆相表里，加之足厥阴肝经在体分布曲折、线长，络属部位广，肝木一旦自身受邪，常可出现广泛病证，遍及全身。秦老在《谦斋医学讲稿》中曾列举肝虚、肝气、肝火、肝热、肝阳、肝风、肝寒、肝郁、肝厥、肝实、肝积、肝着及肝咳、肝胀、肝水、肝痹、肝疟等十七种病名，加之肝病虚实寒热，兼夹互化，急缓有别，对人体各脏腑的影响各异，临床病证纷繁。更由于藏象学说五行生克关系，肝病影响他脏为患，或他脏先病后再导致肝脏病变，更何其之多。再由于气血病机、风火痰湿病机、张仲景六经病机，都与肝有密切关系，临床病证也非常广泛，可以说心、肺、肝、胆、胰、脾、肾、胃、肠、脑、膀胱各脏器，内、外、妇、儿、眼、耳、鼻、喉含西医心脑血管、呼吸、消化、泌尿、生殖、内分泌、神经、精神、变态反应、免疫各科疾病皆与肝有密切关系。临床常见肝气犯胃、肝脾不和、肝胆不宁、肝肾阴虚、肝火犯肺等疾病，正是肝与他脏相关的体现。由于篇幅所限，不能一一列举。临床常用的调肝理肺、调肝理脾、舒肝和胃、培土抑木、滋水涵木等治法多多，联想发挥极为广泛[9]。因此，调和脏腑既有调和肝胆之意，更有调和肝与其他脏腑关系之意。通过调和脏腑，使气血痰湿食热寒诸邪不生，达到五脏安和之目的，从而通过调肝而治百病。

因此，王旭高《西溪书屋夜话录》云“肝气肝风与肝火,三者同出而异名,其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同”，故“肝病最杂而治法最广”[10]。《读医随笔》言：“凡治暴疾、痼疾，皆以和肝之法参之。和肝者，伸其郁，开其结，或化其血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦气化理矣，百病有不就理者乎。”总之，研究肝脏自病及肝与他脏相关影响而病的发生发展规律，并从中探索、掌握其治疗要点，能更好指导临床辨证论治，对提高疗效具有重大理论与现实意义。

3 思考与展望

“调肝五要”正是重视肝在人体中的重要性，结合肝的生理病理特点，与人体气机、气血、阴阳、枢机、脏象学说等理论相联系，也是在继承中医前辈论肝治肝经验基础上所做的探索性总结。“调肝五要”侧重点虽有不同，但总以恢复肝正常的生理功能为目的。其中调达气机助肝用，调畅气血体用通，调平阴阳除风火，调理枢机两相助，调和脏腑共协安，方向确定任择选。

“调肝五要”是调肝过程中需要特别关注的五个方面，也是调肝要达到的目的与要点。每一点可以通过具体治法单独完成，也可几点结合互补。“调肝五要”不同于具体调肝之法，调肝之法如养肝、清肝、平肝、柔肝、疏肝等，是为达目的而选用的方法，两者可视为要点为纲、治法为目、纲目分明、纲举目张，便于服务于临床。

中医学源远流长，中医对肝的探索仍在路上，任重道远，希望后学同道重视中医基础理论，博采众长，为弘扬中医学术尽心尽责。临床上，细思考，详辨证，若需从肝论治，要既能抓住调肝的要点，又能选择适宜调肝治法，愿与大家为调肝论的进一步完善发展共同努力前行。