日间手术护理质量客观评价指标体系的构建

应波 张晓雪 陈丽鸥 韩斌如

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容，有利于提升医院管理水平、提高医疗服务效率、控制医疗费用[1]。日间手术一般是指可在24 h之内(最长不超过48 h)完成入出院的择期手术或操作[2-3]。截至2016年底，我国已有2 000多家医疗机构开展日间手术，日间手术占择期手术的比例为11%[4]。试点术式已达120个[5-6]。随着日间手术的发展普及，日间手术涵盖的病种越来越广泛，需要日间手术病房护士具备较强的疾病护理理论与专业技术，其护理质量直接影响日间手术患者的快速康复。目前，日间手术护理研究聚焦于不同病种日间手术护理的流程[7-8]，对于护理质量的评价在相关指南、共识较为缺乏，尚缺乏统一的针对日间病房护理质量的评价指标及方法，如何客观评价日间手术护理质量仍是质量管理面临的问题。基于此，本研究通过文献回顾日间手术护理现状、流程、质量要点，以日间手术运行与护理管理经验为实践基础，结合日间手术的不同专科特性，应用德尔菲专家咨询法，构建科学、系统、临床适用的日间手术护理质量评价客观指标，为日间手术护理质量控制及改进提供参考依据。

1 资料与方法

1.1组建研究小组 本研究小组由3名成员组成，分别为高级职称1名，中级职称2名；硕士学历1名，本科学历2名。由研究小组成员进行文献检索、设计专家咨询问卷、完成专家函询，对研究数据进行统计学分析。

1.2方法

1.2.1文献分析法 根据目标进行文献检索，数据库包括PubMed、Wiley On line Library、The Cochrane Library、Springer Link、ELSEVIER Science Direct(SDOS)、中国期刊全文数据库(CJFD)、维普信息资源系统、万方数据库、中国生物医学文献数据库。同时参考加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[9]专家共识，国家卫生计生委医院管理研究所护理中心2016年护理敏感质量指标[10]、国家卫生健康委护理专业医疗控制质量指标(2020版)[11]以及国家卫健委《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》与后续多个专业相关病种或技术的医疗质量控制指标[12]形成条目池，初步构建日间手术护理相关质量评价指标，包含一级指标9个，二级指标13个及三级指标21个。

1.2.2专家咨询 采用德尔菲法进行指标体系的修订，具体过程如下,(1)研究小组通过文献回顾和政策解读，针对日间手术的专科特性，就日间手术现行的护理质量评价现状，得到以第二版修订指标内容，包括6项一级指标，10项二级指标，16项三级指标，并给出三级指标操作性定义。(2)进行2轮专家咨询：采用邮件函询方式进行条目筛选，对评价指标条目的重要性和相关性进行评价。

1.3专家入选标准 选取来自北京、南京及成都地区5家三级甲等医院的22名医疗与护理专家作为本次咨询对象，脱落2名，最终共计20名。专家入选标准：(1)具有10年以上临床工作经验，中级职称及以上。(3)目前正在从事日间手术临床工作或管理工作。(3)愿意参加此项研究。

1.4问卷制订和专家咨询 日间手术护理质量评价指标专家函询问卷分为3个部分，第1部分是专家基本情况调查表，包括专家年龄、工作部门、工作年限、学历、职称、岗位、从事临床工作年限、联系方式。第2部分是日间手术护理质量指标专家咨询表，包含指标、指标重要性程度评分表和修改意见栏，评价指标的重要性、相关性以及可行性。按照Likert 5级评分法，分为非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意5个等级，依次赋予分值5分、4分、3分、2分，1分。第3部分为专家判断依据调查表，包含理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直觉、熟悉程度等5个方面。在征得专家知情同意后，2019年5月采用邮件发送函询表及填表须知，并请专家在两周内返回邮件，本次研究共完成两轮专家函询，2019年6月底询函结束。

1.5函询结果评价 采用“界值法”[13]进行指标筛选，根据专家的重要性赋值的满分率(Kj)、算数均数(Mj)、变异系数(CV)计算出指标界值。本研究要求指标入选标准为：重要性赋值均数>3.5、认可率>70%、变异系数<0.25[14]。专家对指标的判断依据包括：理论分析、实践经验、国内外同行了解、直觉4个方面，分大、中、小3级，见表1。专家对指标的熟悉程度分为:很熟悉、熟悉、较为熟悉、一般、较不熟悉及很不熟悉，依次赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2及0。

表1 专家判断依据量化表

2 结果

2.1函询专家一般资料 函询专家年龄32～57岁，平均年龄(45.57±7.12)岁；工作年限8～33年，平均(24.57±6.72)年。专家学历、技术职称、岗位情况，见表2。

表2 函询专家一般资料(n=20)

续表2 函询专家一般资料(n=20)

2.2专家积极系数及权威系数 专家积极性采用问卷回收率表示[13]。第1轮发放问卷22份,回收有效问卷21份,有效回收率为95.45%；第2轮发放问卷21份，回收有效问卷20份，有效回收率为95.23%，说明专家对本研究有较高的积极程度。专家权威系数(Cr)由3个因素计算得到：专家学术水平、判断的依据、熟悉程度，专家权威系数q=(q1+q2+q3)/3，(q1表示专家学术水平权数，q2表示指标的判断系数，q3表示熟悉程度系数)。学术水平权由技术职称决定，本研究中设定的学术水平包括：正高级、副高级、中级、初级、其他，依次赋值为1.0、0.9、0.7、0.5及0.3，计算得到专家学术水平权值为0.622。专家判断依据见2轮专家函询权威系数计算得到专家判断依据得分为0.88。专家判断依据及自我平价结果，见表3。专家对指标的熟悉程度分为：很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉五级，分别赋值1.0、0.8、0.5、0.2和0。专家熟悉程度自我评价结果，见表4，最终计算得到专家的熟悉程度为0.865。一般认为专家权威系数≥0.7为可接受信度，>0.8则表示专家权威程度高。本研究2轮专家咨询的Cr值均>0.789，表明本研究的专家权威性较高，对指标有可信的预测精度。

表3 专家判断依据自我评价结果(n=20)

表4 专家熟悉程度自评结果

2.3专家意见协调程度 专家意见的协调程度指专家对指标内容意见的一致程度，本研究中采用肯德尔系数(W)表示专家意见协调程度。本研究中专家意见协调程度结果见表5，W的数值在0～1，W值越大，表示专家意见协调程度越好。本研究中，2次专家咨询意见协调程度分别为0.215和0.367(P<0.05)，表明专家评估意见的协调性较好。

表5 专家意见协调度

2.4日间手术护理质量客观评价指标 2轮专家咨询变异系数均<0.25，9名专家在第1轮函询中提出意见，修订意见包括(1)增加一项二级指标：护理操作作为增加二级指标归入一级指标中的医嘱执行。(2)修改一项文字表述：一级指标的康复锻炼改为术后活动。(3)调整一项指标位置，三级指标眼压测量间隔偏移时间位置调整归入二级指标护理操作，对应一级指标医嘱执行。(4)改变一项指标采集方式，三级指标术后准确体位保持合格率改为术后准确体位累计保持时间。经过2轮专家咨询最终确定日间手术护理质量评价客观指标体系是包含6项一级指标，11项二级指标，16项三级指标的指标集合，并给出了每项指标定义，见表6。日间手术护理质量客观评价指标专家咨询结果，见表7。

表6 日间手术护理质量客观评价指标集合

续表6 日间手术护理质量客观评价指标集合

表7 日间手术护理质量客观评价指标专家咨询结果

3 讨论

3.1日间手术护理质量客观评价指标体系具有较高的科学性和可靠性 本研究从3个地区日间手术实力较强的5家三级甲等综合医院邀请到20名专家进行专家咨询，专家涉及的领域涵盖了护理、医疗及管理领域，90%为硕士及以上学历，45%为副高级及以上职称，日间手术护理专家占比65%，日间手术医师与医疗管理专家占35%，专家结构合理，具有较强的代表性，可从护理自身及护理相关专业的不同视角进行指标构建。本护理质量指标由临床医师与医疗管理专家共同参与构建，是对指标质量的综合考量。咨询专家权威系数为0.88，2轮专家函询专家积极系数分别为95.45%和95.23%，意见趋于集中，意见协调程度分别为0.215和0.367，且第2轮协调系数W>第1轮，统计学检验P<0.001，保证了咨询结果的真实性，从而保证日间手术护理质量客观评价指标建立的可靠性。护理评价指标筛选的原则包括具有高度护理特异性、实践中的可采集性、被广泛认可与护理质量的密切相关性[11]。形成的指标中术后疼痛评估率、术后伤口观察率、术后出血评估率、术后恶心呕吐观察率、术后首次下床活动时间及活动方法指导率这些指标均为可操作性强的细化指标，具备高度的护理特异性。16个三级指标从多个护理实践维度入手，均为可从信息系统提取或人工查阅的客观数据。

3.2日间手术护理质量客观评价指标体系具有较高的实用性和专科性 中国医院协会推荐了国家卫生计生委《日间手术管理导则》(2016版)中的56种适合日间手术的术式[15]，本研究旨在建立一套简洁而能涵盖多种疾病多种术式的日间手术护理质量评价指标，使更广泛的患者获得规范、高效的护理。如麻醉后出院评分(PADS)是中国医院协会日间手术团体标准的推荐的日间手术专用量表[15]，适用于各临床专业的日间手术。16项三级指标对应不同病种的日间手术类型，形成普适性指标与专科性指标自由组合的灵活应用形式。普适性指标包括术后疼痛评估率、伤口观察率、出血评估率、恶心呕吐观察率、疾病相关生活方式指导率、麻醉后出院评分(PADS)、护理相关不良事件发生率、患者对护理质量满意度；其余为专科性指标。在普适性指标评价的基础上依据各病种手术特征，选用针对性的专科性指标，如眼压测量间隔偏移时间、术后首次排尿观察率、术后首次下地活动时间等。本评价指标体系适用于耳鼻喉外科、普外科、妇产科、神经外科、眼科、骨科、泌尿科、血管外科、心血管内科、疼痛科等诸多日间手术术式，根据不同手术特征搭配组合应用，具有灵活性与特异性，可反映多病种组成的日间手术专科护理特色。

3.3日间手术护理质量客观评价指标体系构建的意义 日间医疗服务的推行，既是提高医疗服务效率，又是同时在促进医疗服务质量提升。随着快速康复理念的不断推进，外科快速康复摒弃了过去围手术期习以为常、缺乏证据支撑的传统做法，强调以循证医学为依据，优化了术前、术中和术后的各项处理措施，使外科领域的治疗理念发生了根本性的变革[16]。本研究建立了日间手术护理质量评价指标体系，突出了日间手术术后护理要点，解决了日间护理质量评价缺乏评价工具和多学科共存下的质量评价难题，选取的指标与护理质量密切相关，具有较好的特异性、可操作性和客观性，规避了非客观指标评价下结果不一致性，不容易被认同，公信力不高，可比性不强的问题，使护理质量评价结果客观、可靠，促进日间手术护理水平的持续改进。

4 小结

日间手术在节约医疗资源方面具有突出优势，是医疗事业发展进步的一个新的途径[17]。随着国家对开展日间手术工作的推进，日间手术发展迅速，涉及病种越来越广泛。本研究通过文献回顾及专家咨询法构建日间手术护理质量客观评价指标集合，希望用于综合评价日间手术的护理质量，同时提高指标本身质量与应用的实用性，促进相关护理质量的进步。下一步将通过量性实证研究，对本集合内容的有效性进行检验，不断完善指标体系，为临床日间手术护理质量管理和提升提供参考及借鉴。